王寶華，韓 兵

碘對(duì)比劑是以醫(yī)學(xué)成像為目的引入體內(nèi)以改變機(jī)體局部組織影像對(duì)比度的物質(zhì)［1］。碘對(duì)比劑CT增強(qiáng)掃描較CT平掃可以更清晰的顯示解剖細(xì)節(jié)、提供病灶精確的血流動(dòng)力學(xué)信息，具有重要臨床價(jià)值。隨著我國64層及以上高端CT設(shè)備擁有量持續(xù)快速增加，CT血管成像（包括心臟冠狀動(dòng)脈成像）、灌注成像、功能成像等新成像技術(shù)的臨床應(yīng)用，CT增強(qiáng)掃描數(shù)量與碘對(duì)比劑的使用量大幅增加。如何合理應(yīng)用碘對(duì)比劑，使患者獲得最大效益，同時(shí)最大程度地降低使用風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)師和患者普遍關(guān)心的問題。因此，國內(nèi)外影像學(xué)界對(duì)碘對(duì)比劑的臨床應(yīng)用進(jìn)行了大量研究，并制定了對(duì)比劑使用指南［2－5］。研究領(lǐng)域主要涵蓋以下3各方面：①應(yīng)用技術(shù)研究：包括碘對(duì)比劑注射方案、使用規(guī)范、增強(qiáng)效果與圖像質(zhì)量、低劑量研究等；②碘對(duì)比劑與疾病診斷研究：包括病變顯影或血流特點(diǎn)、碘對(duì)比劑提供的信息對(duì)診斷和鑒別診斷的準(zhǔn)確性、診斷效果的提高等；③碘對(duì)比劑應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)研究：如不良反應(yīng)、對(duì)比劑腎病等［6］。本文主要針對(duì)碘對(duì)比劑臨床應(yīng)用幾個(gè)主要問題闡述如下。

1 碘對(duì)比劑應(yīng)用的掃描方案設(shè)計(jì)

1．1 碘對(duì)比劑與X線 影響碘對(duì)比劑CT增強(qiáng)效果的因素眾多，包括碘的固有理化特性、碘對(duì)比劑的藥代動(dòng)力學(xué)，還包括檢查目的及設(shè)備因素（數(shù)據(jù)采集速度、重建算法）和患者因素（體質(zhì)量、去脂體質(zhì)量、心功能等）等［7－9］。進(jìn)一步認(rèn)識(shí)碘對(duì)比劑藥代動(dòng)力學(xué)及與X線的相互作用關(guān)系，對(duì)設(shè)計(jì)增強(qiáng)掃描方案具有重要意義。

國內(nèi)心臟冠狀動(dòng)脈MSCT臨床應(yīng)用專家共識(shí)建議，根據(jù)患者的體質(zhì)量選擇對(duì)比劑濃度［10］。體質(zhì)量＜70 kg者，采用含碘 350 mg／ml對(duì)比劑及 5 ml／s流率；體質(zhì)量 70～90 kg 者，采用含碘 350 mg／ml或370 mg／ml對(duì)比劑及 4～5 ml／s流率； 體質(zhì)量＞90 kg者，采用含碘＞370 mg／ml對(duì)比劑及 5～6 ml／s 流率。此建議過于簡(jiǎn)單化。對(duì)于體質(zhì)量過大的患者，往往會(huì)造成劑量過大［8］。碘流率為注射流率與碘濃度的乘積，對(duì)于體質(zhì)量相同的患者，如果以相同碘流率給予同等碘劑量的對(duì)比劑，增強(qiáng)效果相似［11］。由于碘對(duì)比劑不進(jìn)入脂肪組織，采取去脂肪體質(zhì)量計(jì)算碘對(duì)比劑總量可使的不同患者增強(qiáng)效果達(dá)到一致，且劑量合理［8］。血管成像效果，取決于碘流率；實(shí)質(zhì)臟器增強(qiáng)效果，取決于總碘量 （總碘量＝對(duì)比劑濃度×對(duì)比劑體積）；兩種成像技術(shù)的對(duì)比劑使用方案應(yīng)有所不同。

不同管電壓條件下，每mg碘的CT值表達(dá)不同，即增加的CT值不同。80 KV升高41 HU，100 KV升高32 HU，120 KV升高26 HU，即體素內(nèi)擁有相同量碘，在不同X線管電壓下，CT值增加的幅度不同。不同濃度的碘對(duì)比劑，在相同X線管電壓及相同碘流率下，增強(qiáng)效果一致［12］。因此，不同濃度的碘對(duì)比劑，分別采用不同X線管電壓及不同重組算法，其結(jié)果可比性不強(qiáng)。降低X線管電壓，一方面有利于降低輻射劑量；另一方面可以提高碘的CT值表達(dá)，但帶來影像噪聲增加，需采用迭代重建技術(shù)加以改善。高濃度（≥370 mg／ml）碘對(duì)比劑可以在降低注射流率的同時(shí)保證足夠的碘流率，達(dá)到理想的增強(qiáng)效果，尤其是肥胖患者，并可顯示更多級(jí)細(xì)小血管，減少注射血管發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)，降低注射對(duì)比劑容量可減輕前負(fù)荷，從而減少對(duì)心率的影響。低濃度（≤320 mg／ml）碘對(duì)比劑黏滯度低，有利于對(duì)比劑的輸送，并可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1．2 碘對(duì)比劑與CT技術(shù) 隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，碘對(duì)比劑的使用技術(shù)方法要與之相適應(yīng)，需要通過臨床實(shí)踐不斷探索和驗(yàn)證，每2～3年需要對(duì)使用技術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)完善［13］。如迭代重建技術(shù)已經(jīng)逐漸普及，與傳統(tǒng)濾波反投影技術(shù)相比，能減少圖像噪聲、提高圖像質(zhì)量、降低輻射劑量［14－16］，使用更低的管電壓成像（120 KVp降低為100 KVp）即可獲得同樣的圖像質(zhì)量，這就使降低患者碘負(fù)荷成為可能［17］。

64層及以上CT掃描速度明顯加快，掃描時(shí)間顯著縮短，真正實(shí)現(xiàn)了時(shí)相掃描，增強(qiáng)效果提高。與單層螺旋CT增強(qiáng)掃描碘對(duì)比劑使用的技術(shù)方法明顯不同，無論血管成像還是實(shí)質(zhì)臟器增強(qiáng)掃描，都需要準(zhǔn)確把握掃描延遲時(shí)間，以便于在對(duì)比劑達(dá)到峰值時(shí)獲得最佳增強(qiáng)效果的CT圖像，恰當(dāng)?shù)牡饬髀始翱偟饬恐陵P(guān)重要，尤其是血管成像，必須保證ROI掃描時(shí)相與對(duì)比劑達(dá)峰時(shí)間一致［18］。

由于CT技術(shù)的發(fā)展，低輻射劑量和低對(duì)比劑濃度 CT 成像技術(shù)（簡(jiǎn)稱雙低技術(shù)）［19－23］能夠應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和腹部血管的CT成像，特別是對(duì)于腎功能不全患者更安全、有效。雙低技術(shù)是在減低輻射劑量的同時(shí)減少對(duì)比劑的總碘量［9］。

2 碘對(duì)比劑應(yīng)用的科學(xué)規(guī)范

碘對(duì)比劑應(yīng)用的科學(xué)規(guī)范的含義主要包括：①按照碘對(duì)比劑使用說明書使用，注意適應(yīng)證和禁忌證、用法和用量、不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制和處理等；②根據(jù)患者的個(gè)體差異及檢查的器官特點(diǎn)等制定個(gè)體化注射方案，以降低劑量；③注重知情同意和符合倫理學(xué)要求。

碘對(duì)比劑使用操作規(guī)程的規(guī)范化至關(guān)重要。國際心血管CT協(xié)會(huì)在冠狀動(dòng)脈CT血管成像應(yīng)用指南中指出，靶血管的顯影達(dá)到300～350 HU即可滿足診斷，并非越高越好，但也不能低于250 HU［29］。每個(gè)受檢者無論身高和體質(zhì)量，需要采用個(gè)體化對(duì)比劑注射方案才能達(dá)到這一目標(biāo)值。在技術(shù)層面上需要綜合評(píng)估以下因素［12，30－31］：①碘對(duì)比劑因素：包括碘濃度、注射流率、注射期相和鹽水沖洗技術(shù)等；②患者因素：性別、體質(zhì)量指數(shù)、靶器官（血管）、循環(huán)情況（心功能、心率）、腎功能等；③設(shè)備因素：掃描時(shí)間、延遲時(shí)間、多期相、心電門控等。

3 碘對(duì)比劑使用的風(fēng)險(xiǎn)防范

碘對(duì)比劑的使用風(fēng)險(xiǎn)主要包括：①不良反應(yīng)：如過敏反應(yīng)、對(duì)比劑腎病，包括嚴(yán)重的休克甚至死亡；②原發(fā)疾?。喝缏試?yán)重的心、肝或腎功能不全，全身感染狀態(tài)、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓等；③個(gè)體及潛在風(fēng)險(xiǎn)：如高齡、體質(zhì)極度虛弱、過敏體質(zhì)、支氣管哮喘、育齡和懷孕婦女、嬰幼兒等?？刂频鈱?duì)比劑使用的風(fēng)險(xiǎn)，取決于對(duì)上述危險(xiǎn)因素的綜合預(yù)評(píng)估，對(duì)高危人群做好排查［1］。碘對(duì)比劑使用過程中一旦發(fā)生不良反應(yīng)，現(xiàn)場(chǎng)工作人員往往不能及時(shí)、正確、有效處理，對(duì)患者造成傷害，并易引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，在使用前應(yīng)履行告知義務(wù)，并簽署知情同意書［23］。

碘對(duì)比劑的理化特性、分子結(jié)構(gòu)與其不良反應(yīng)的發(fā)生密切相關(guān)，近年應(yīng)用于臨床的等滲（290 moL／kgH2O）碘對(duì)比劑，患者不適感弱，對(duì)心血管參數(shù)影響較小，可以減少對(duì)血液系統(tǒng)、內(nèi)皮系統(tǒng)及腎功能的影響［21］，從而降低碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生率。低黏滯度碘對(duì)比劑可降低對(duì)比劑腎病的發(fā)生率。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證可降低碘對(duì)比劑使用風(fēng)險(xiǎn)，使用前仔細(xì)閱讀藥品說明書［24］，按照藥品說明書的使用方法規(guī)范應(yīng)用碘對(duì)比劑。如甲狀腺功能亢進(jìn)者，除非需要進(jìn)行甲亢相關(guān)的介入治療，為碘對(duì)比劑使用的禁忌證［3－5］。既往有對(duì)碘對(duì)比劑嚴(yán)重（過敏）不良反應(yīng)者并非禁忌證，也不推薦使用預(yù)防用藥和碘過敏試驗(yàn)；既往使用過碘對(duì)比劑未發(fā)生不良反應(yīng)者，也不能完全排除再次使用碘對(duì)比劑時(shí)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)（包括死亡）的風(fēng)險(xiǎn)［1］。對(duì)于有腎功能不全病史且腎小球?yàn)V過率＜60 ml／min·m2者，發(fā)生對(duì)比劑腎病的概率高達(dá) 2．6%～4．0%，應(yīng)慎用；對(duì)于腎小球?yàn)V過率＜30 ml／min·m2、肌酐＞132．6 μmol／L 者，應(yīng)充分評(píng)估患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，否則視為碘對(duì)比劑應(yīng)用禁忌證［25］。

碘對(duì)比劑注射前、后對(duì)患者進(jìn)行水化，可有效降低碘對(duì)比劑腎病的發(fā)生率［13，26－28］，且不會(huì)影像增強(qiáng)效果［12］。目前尚無水化的統(tǒng)一方案。靜脈內(nèi)使用碘對(duì)比劑時(shí)，口服水化安全、有效；動(dòng)脈內(nèi)使用碘對(duì)比劑時(shí)，推薦采用靜脈補(bǔ)液方式進(jìn)行水化。

綜上所述，規(guī)范合理的使用碘對(duì)比劑，需要掌握碘對(duì)比劑藥代動(dòng)力學(xué)、成像設(shè)備的屬性，還需要建立和遵循碘對(duì)比劑使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，在確保獲得最佳增強(qiáng)效果的同時(shí)，又能保證安全，使患者真正受益。今后，碘對(duì)比劑研究還需進(jìn)行大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究，搜集對(duì)比劑不良事件的相關(guān)數(shù)據(jù)；根據(jù)不同應(yīng)用領(lǐng)域，制定應(yīng)用規(guī)范和詳細(xì)操作規(guī)程；加強(qiáng)應(yīng)用培訓(xùn)和專題學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)學(xué)術(shù)成果的推廣應(yīng)用；消除認(rèn)識(shí)誤區(qū)，如顯影越濃越好、夸大不良反應(yīng)等。充分體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛，減少損傷，與設(shè)備技術(shù)的發(fā)展緊密結(jié)合，提高對(duì)比劑使用的安全性和有效性。

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