劉君，任龍韜，杜虎羽

(太原市中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

前踝撞擊征的姑息性手術(shù)治療

劉君，任龍韜，杜虎羽

(太原市中心醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 探討姑息性手術(shù)對(duì)前踝撞擊征的診療效果。方法 采用姑息性手術(shù)治療前踝撞擊綜合征8 例9 側(cè)，患者均伴有不同程度的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；其中男5 例，女3 例；平均年齡36 歲(18～56 歲)。左踝3 側(cè)，右踝6 側(cè)。病史2～20年，有踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)史4 例，運(yùn)動(dòng)損傷史1 例(為雙側(cè))，踝關(guān)節(jié)扭傷病史3 例。臨床表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)受限。X線片及CT顯示脛骨前緣和距骨骨質(zhì)增生，呈鳥(niǎo)嘴樣；關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄；核磁顯示距骨軟骨損傷，踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。采用全麻手術(shù)骨贅切除，局部電燒。結(jié)果 本組8 例均獲隨訪，平均時(shí)間為24個(gè)月(0.5～3年)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)功能明顯好轉(zhuǎn)，按照Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前平均42分，術(shù)后平均84分。優(yōu)5 側(cè)，良3 側(cè)，復(fù)發(fā)1 側(cè)，但隨訪評(píng)分較術(shù)前明顯提高；優(yōu)良率88.9%。結(jié)論 姑息性手術(shù)切除骨贅以及關(guān)節(jié)間隙增生變形組織的清理，可有效解除踝關(guān)節(jié)撞擊癥狀，手術(shù)創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)快，效果滿意。配合局部電燒復(fù)發(fā)率低。

踝關(guān)節(jié)；前踝撞擊征；手術(shù)

踝關(guān)節(jié)撞擊征是踝關(guān)節(jié)常見(jiàn)病之一，是各種原因引起踝關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍組織發(fā)生摩擦，產(chǎn)生疼痛的一種疾病。嚴(yán)重者可影響踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈功能。典型的X表現(xiàn)為脛骨前緣和距骨的鳥(niǎo)嘴樣增生；局部封閉可有效協(xié)助診斷性治療。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，眾多學(xué)者采用關(guān)節(jié)鏡下骨贅切除、滑膜刨削和軟骨修整可有效解除踝關(guān)節(jié)撞擊癥狀，手術(shù)創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)快，效果滿意；但合并有嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，其踝關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)鏡下探頭無(wú)法達(dá)到病灶，或病灶清除不徹底，或無(wú)法配合電燒去極化，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，需二次進(jìn)行手術(shù)治療。自2013年1月至2014年12月，太原市中心醫(yī)院骨科共收治8 例9 側(cè)前踝撞擊綜合征行姑息性手術(shù)治療患者，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前踝撞擊綜合征8 例9 側(cè)，患者均伴有不同程度的踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。其中男5 例，女3 例；年齡18～65 歲，平均36 歲。左踝3 側(cè)，右踝6 側(cè)。病史2～20年，有踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)史4 例，運(yùn)動(dòng)損傷史1 例(為雙側(cè))，踝關(guān)節(jié)扭傷病史3 例?；颊呔械湫偷呐R床癥狀，如疼痛、腫脹和明顯的踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限，X線及CT顯示脛骨前緣和距骨均有骨贅增生，呈鳥(niǎo)嘴狀，關(guān)節(jié)間隙狹窄，MRI顯示距骨軟骨磨損。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用仰臥位，全麻方式，患肢安裝止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾單，取踝前外側(cè)切口，長(zhǎng)約5 cm，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，切開(kāi)踝關(guān)節(jié)囊即可暴露踝關(guān)節(jié)前方?？梢?jiàn)脛骨前緣及距骨均有大量骨贅增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨面破損嚴(yán)重，跖屈時(shí)骨贅卡壓影響活動(dòng)。a)采用骨刀及磨鉆去除增生的骨贅，電刀灼燒去極化。b)探查踝穴及關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙將骨性增生及變性腱性組織徹底清理。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后X線示增生的鳥(niǎo)嘴樣骨贅消失。術(shù)后給予患者患關(guān)節(jié)支具制動(dòng)4周后開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

8 例患者均得到隨訪，平均時(shí)間24個(gè)月(0.5～3年)。術(shù)后8 例患者下蹲時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，跖屈活動(dòng)功能基本正常。按照Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前平均42分，術(shù)后平均84分。優(yōu)5 側(cè)，良3 側(cè)，復(fù)發(fā)1 側(cè)，但隨訪評(píng)分較術(shù)前明顯提高，優(yōu)良率88.9%。復(fù)發(fā)1 側(cè)為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者，康復(fù)出院后仍堅(jiān)持進(jìn)行原體育活動(dòng)，Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分，術(shù)前為15分，術(shù)后為65分，隨訪評(píng)分較術(shù)前明顯提高。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)和負(fù)重的主要關(guān)節(jié)之一，在負(fù)重中期，關(guān)節(jié)承受的壓力約為體重的2倍，在負(fù)重的后期則可達(dá)到5倍，這是踝關(guān)節(jié)容易受傷和發(fā)生退行性變的主要原因之一[1]。踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征可分為骨性撞擊綜合征和軟組織撞擊綜合征。脛骨遠(yuǎn)端前緣或距骨穹窿、距骨頸等處由于各種牽拉或撞擊因素導(dǎo)致骨贅形成，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，骨贅、軟組織、關(guān)節(jié)面之間形成撞擊擠壓，或是脛骨遠(yuǎn)端后緣、距骨后突、距后三角骨、跟骨結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)受限，稱之為踝關(guān)節(jié)骨性撞擊綜合征。由于踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、過(guò)度負(fù)重或長(zhǎng)期微小創(chuàng)傷等引起滑膜炎性增生、滑膜瘢痕組織形成、韌帶瘢痕愈合、軟骨局部剝脫等在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)嵌入在關(guān)節(jié)內(nèi)并受到撞擊，引起關(guān)節(jié)慢性疼痛、腫脹、局部絞鎖和活動(dòng)受限等，臨床上將此稱為踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征。有學(xué)者根據(jù)距小腿關(guān)節(jié)周圍的解剖部位將踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征分為四類[2]，前外側(cè)撞擊綜合征、前內(nèi)側(cè)撞擊綜合征、踝前撞擊綜合征以及后踝撞擊綜合征。前外側(cè)撞擊綜合征指踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷后，滑膜炎性增生、前下脛腓韌帶、距腓前韌帶撕裂后纖維束瘢痕化并在活動(dòng)時(shí)嵌夾于關(guān)節(jié)內(nèi)、以及距骨前外側(cè)軟骨面長(zhǎng)期摩擦損傷引起的前外側(cè)疼痛、腫脹、活動(dòng)范圍受限；前內(nèi)側(cè)撞擊綜合征是指踝關(guān)節(jié)旋前扭傷后三角韌帶深層纖維部分撕裂瘢痕化、并伴有滑膜的炎性反應(yīng)引起的前內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹、活動(dòng)范圍受限；踝前撞擊綜合征是指脛骨遠(yuǎn)端前緣或距骨穹窿、距骨頸前方骨贅形成，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，骨贅、軟組織、關(guān)節(jié)面之間形成撞擊擠壓引起的踝前疼痛、腫脹、背伸活動(dòng)受限；后踝撞擊綜合征有人將其稱為OS三角區(qū)綜合征和后脛距關(guān)節(jié)壓迫綜合征，是一種過(guò)度跖屈時(shí)導(dǎo)致慢性重復(fù)性微損傷引發(fā)的急性或慢性的后足踝疼痛為特征的臨床疾病。同時(shí)，根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，一種是Scranton和McDermott提出的，將踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：軟組織撞擊或骨贅小于3 mm；Ⅱ級(jí)：脛骨骨贅大于3 mm；Ⅲ級(jí)：有碎片或脛骨、距骨骨贅大于3 mm；Ⅳ級(jí)：脛距骨性關(guān)節(jié)炎[3]。在體格檢查發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征可疑癥狀時(shí)，為進(jìn)一步明確診斷可做影像學(xué)檢查，常用的手段包括X線片、超聲、CT、MRI等，超聲和CT由于在本病診斷方面的局限性，已逐漸被MRI所取代。van Dijk等[4]發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片并不能發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)前方所有的骨贅，只有32%距骨骨贅和40%脛骨骨贅能被發(fā)現(xiàn)，側(cè)位片上顯示的大部分是外側(cè)距骨、脛骨的前外側(cè)，因此容易發(fā)現(xiàn)靠外側(cè)的骨贅，而前內(nèi)側(cè)的骨贅相對(duì)來(lái)說(shuō)就不容易被發(fā)現(xiàn)。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)斜位片，即下肢外旋30°時(shí)，從上向下45°斜位拍片，就可發(fā)現(xiàn)前內(nèi)側(cè)的骨贅，這樣可使踝關(guān)節(jié)前方距骨、脛骨贅發(fā)現(xiàn)概率分別增加到73%和85%[5]。MRI對(duì)踝關(guān)節(jié)疾病的診斷提供了優(yōu)越性，不僅在軟組織病變方面分辨能力較強(qiáng)，而且還可發(fā)現(xiàn)軟骨、韌帶損傷。MRI的T2相對(duì)局部的軟骨損傷診斷更加敏感[6]。Farooki等[7-8]報(bào)道MRI對(duì)撞擊綜合征診斷的敏感性、特異性、精確性分別為42%、85%和69%。Duncan等[9]認(rèn)為T(mén)1或軸位相MRI對(duì)診斷踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊征具有較高準(zhǔn)確性。核磁關(guān)節(jié)造影對(duì)骨性撞擊征診斷作用不明顯，但對(duì)軟組織撞擊征卻有較高的準(zhǔn)確性，敏感性96%，特異性100%[10]。另外，踝關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)的敏感性94.8%，特異性88%，對(duì)于本病具有一定的診斷價(jià)值[11]。

踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征的治療主要分為保守治療和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。保守治療有理療、制動(dòng)休息、使用非甾體類抗炎藥、踝關(guān)節(jié)康復(fù)練習(xí)、封閉治療等，根據(jù)患者情況選擇各種方法綜合使用。保守治療3～6個(gè)月無(wú)效者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是最佳選擇。關(guān)節(jié)鏡檢查能清楚觀察病變位置、范圍及損傷程度，同時(shí)還能根據(jù)損傷的不同情況采取相應(yīng)的治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療主要是行關(guān)節(jié)清理術(shù)，切除增生的骨贅、滑膜和受到撞擊的軟組織團(tuán)塊。從文獻(xiàn)看，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)診斷和治療均是有效、安全的[12-13]。目前認(rèn)為踝關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征具有明顯優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小、出血少、診斷直觀清晰、治療效果確切、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等。

筆者認(rèn)為，對(duì)于踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅳ級(jí)即合并有嚴(yán)重脛距骨關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)間隙狹窄，無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理，或無(wú)法徹底清除增生骨贅時(shí)，可行姑息性切開(kāi)手術(shù)治療，可直視下徹底清除骨贅及周圍炎性組織，同時(shí)可清晰觀察踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況。本組病例隨訪，均取得滿意效果，Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分功能基本恢復(fù)正常；小切口，傷口均甲級(jí)愈合，無(wú)一例出現(xiàn)感染。術(shù)后患者均早期下地負(fù)重行走。但對(duì)于踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者，還應(yīng)積極選擇關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，不僅磨削增生的骨贅或瘢痕組織，解除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨性阻擋和軟骨剝脫后關(guān)節(jié)軟骨面不平，去除關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖因素和功能紊亂，阻斷病變的惡性循環(huán)，同時(shí)清除關(guān)節(jié)軟骨磨損后的碎屑、微結(jié)晶、軟骨降解微粒、炎性物質(zhì)等致痛因子，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂。多數(shù)患者術(shù)后癥狀緩解，功能改善，有效地提高了生活質(zhì)量，延緩了病程的發(fā)展[14]。

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1008-5572(2015)06-0565-03

R684

B

2014-12-25

劉君(1980- )，男，醫(yī)師，太原市中心醫(yī)院骨科，030001。