翟炎冰 王 佳 程延君 劉志順

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科,北京,100053; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029)

針灸治療馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙的診療特點(diǎn)研究

翟炎冰1,2王 佳1程延君1,2劉志順1

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科,北京,100053; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029)

目的:探討針灸治療馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙的診療特點(diǎn)和規(guī)律。方法:電子檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI,1966—2014年)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP,1989—2014年)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM,1979—2014年)、Pubmed(1966—2014年)中針灸治療馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙的文獻(xiàn),分析總結(jié)常用的針灸干預(yù)措施、辨證特點(diǎn)、選穴刺法、介入時(shí)機(jī)、針灸頻次、治療周期、療效、隨訪及安全性。結(jié)果:納入的6篇文獻(xiàn)中,針灸治療該病以辨病為主,常取八髎及會(huì)陽(yáng)等穴位;以電針療法為主;治療頻次多為每日1次,總療程多在2～8周。結(jié)論:針灸治療可改善相關(guān)癥狀。

膀胱功能障礙;馬尾神經(jīng)損傷;針灸;診療特點(diǎn);文獻(xiàn)分析

膀胱功能障礙為馬尾神經(jīng)損傷后的臨床常見并發(fā)癥之一[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,馬尾神經(jīng)損傷的發(fā)病率約為1%～10%,好發(fā)年齡多在30～50歲,其損傷常由于各種先天或后天因素,使腰椎管絕對(duì)或相對(duì)狹窄,壓迫馬尾神經(jīng)所致[2-3]。而馬尾神經(jīng)屬周圍神經(jīng)范疇,其損傷后再生的黃金時(shí)間為3周至6個(gè)月。損傷嚴(yán)重及病程超過6個(gè)月的患者,因神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)膜細(xì)胞再生功能活力逐漸下降,導(dǎo)致預(yù)后不佳[4]。西醫(yī)在治療馬尾神經(jīng)損傷所致的膀胱功能障礙上,普遍采用手術(shù)減壓、導(dǎo)尿管導(dǎo)尿、神經(jīng)調(diào)節(jié)療法及膀胱造瘺術(shù)等方法,但易引起神經(jīng)再損傷及粘連、下泌尿道感染等并發(fā)癥,使患者受到二次傷害[5]。針灸對(duì)馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能恢復(fù)具有明確療效,但其取穴方法較多,操作各異,刺激量不同,目前尚未見對(duì)馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙的針灸診療特點(diǎn)進(jìn)行概述。筆者通過對(duì)針灸治療馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索與查閱,擬對(duì)針灸治療該病文獻(xiàn)中的辨證特點(diǎn)、選穴刺法、介入時(shí)機(jī)、針灸頻次、治療周期、療效、隨訪及安全性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 檢索方法與范圍 電子檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI,1979—2014年)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP,1989—2014年)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM,1979—2014年)及Pubmed(1966—2014年)中的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 1)疾病病因限定詞:脊髓損傷(injury of spine)、馬尾神經(jīng)損傷(cauda equina injury)、馬尾綜合征(cauda equina syndrome)、馬尾神經(jīng)受壓(Compression of cauda equina)。2)疾病病名限定詞:膀胱功能障礙(bladder dysfunction)、神經(jīng)源性膀胱功能障礙(neurogenic bladder dysfunction)、膀胱功能紊亂(bladder disorders)、神經(jīng)源性膀胱功能紊亂(neurogenic bladder disorders)、排尿障礙(emiction disorder)、尿潴留(urinary retention)。3)干預(yù)方法限定詞:針灸(acupuncture and moxibustion)、針刺(acupuncture)、電針(electroacupuncture)、艾灸(moxibustion)、腹針(abdominal acupuncture)、頭針(scalp acupuncture)、耳針(ear acupuncture)、穴位注射(point injection)、穴位埋線(point catgut embedding)。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 1)納入標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)中含有符合馬尾神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,并因馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致膀胱功能障礙。納入針灸治療馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙的所有臨床研究文獻(xiàn),包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、病例序列和臨床病例觀察。2)排除標(biāo)準(zhǔn):排除非馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致的膀胱功能障礙,排除重復(fù)文獻(xiàn)、機(jī)制研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、文獻(xiàn)綜述,中英雙語(yǔ)種文獻(xiàn)僅納入其中文版本文獻(xiàn)。

1.4 分析方法 結(jié)合文獻(xiàn)檢索結(jié)果,對(duì)入選文獻(xiàn)的針灸干預(yù)措施、辨證特點(diǎn)、選穴及刺法特點(diǎn)、介入時(shí)機(jī)、針刺頻次、治療周期、療效、隨訪、安全性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過上述檢索策略及納入排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選,共納入文獻(xiàn)6篇,其中中文文獻(xiàn)5篇,英文文獻(xiàn)1篇。

2.2 干預(yù)措施分析 納入的6篇文獻(xiàn)中,采用單純電針的文獻(xiàn)有5篇[6-10],占83.33%(5/6);1篇[11]采用電針與艾灸配合,占16.67%(1/6)?？梢婋娽樖悄壳芭R床治療本病的首選方法。

2.3 辨證特點(diǎn) 納入的6篇文獻(xiàn)中,全部使用辨病選穴,占100%(6/6)。由上可以看出：針灸治療本病以辨病為主。

2.4 選穴特點(diǎn) 對(duì)12篇文獻(xiàn)中的全部選穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)共涉及22個(gè)穴位,共37穴次。其中常用的穴位有:八髎穴、會(huì)陽(yáng)、中極、關(guān)元、天樞、肝俞、腎俞、膀胱俞、腰俞、秩邊、承扶、委中、承山、髀關(guān)、梁丘、足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交。出現(xiàn)頻次較高的穴位為:次髎6穴次,占總篇數(shù)的100%(6/6)。中髎6穴次,占總篇數(shù)的100%(6/6)。會(huì)陽(yáng)4穴次,占總篇數(shù)的66.67%(4/6)。上髎2穴次,占總篇數(shù)的33.33%(2/6);下髎2穴次,占總篇數(shù)的33.33%(2/6)。其余各俞穴均為1穴次,各占總篇數(shù)的16.67%(1/6)。按穴位在身體分布情況統(tǒng)計(jì),腰骶部穴位為9個(gè),共24穴次,占總次數(shù)的64.86%(24/37);下肢穴位為9個(gè),共9穴次,占總次數(shù)的24.32%(9/37);下腹部穴位為3個(gè),共3穴次,占總次數(shù)的8.11%(3/37);背部穴位為1個(gè),占總次數(shù)的2.70%(1/37)。按經(jīng)絡(luò)統(tǒng)計(jì),穴位主要分布在以下幾條經(jīng)脈:足太陽(yáng)膀胱經(jīng)27穴次,占總數(shù)的72.97%(27/37),足陽(yáng)明胃經(jīng)6穴次,占總數(shù)的16.22%(6/37),任脈2穴次,占總數(shù)的5.41%(2/37),督脈1穴次,占總數(shù)的2.70%(1/37),足太陰脾經(jīng)1穴次,占總數(shù)的2.70%(1/37)。由上可見,針灸治療馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙主要是腰骶部膀胱經(jīng)穴和下腹部經(jīng)穴取穴為主。常用穴位為八髎穴及會(huì)陽(yáng)穴。

2.5 取穴和操作特點(diǎn) 6篇文獻(xiàn)中,有5篇文獻(xiàn)提出要通過手法操作產(chǎn)生針感或酸脹、電擊感,再進(jìn)行其他操作,占總數(shù)的91.67%(5/6)。電針波形統(tǒng)計(jì):入選的6篇文獻(xiàn),均使用電針。其中,僅有1篇文獻(xiàn)提及電針使用波形,為連續(xù)波,占總篇數(shù)的16.67%(1/6)。電針頻率統(tǒng)計(jì):6篇文獻(xiàn)中,5篇提及電針頻率,經(jīng)統(tǒng)計(jì),最常用的頻率區(qū)段為20～40 Hz,占60%(3/5)。電流強(qiáng)度:6篇文獻(xiàn)中,5篇提及電流強(qiáng)度以患者耐受為度,占83.33%(5/6),其中,4篇提及效果以達(dá)到患者雙下肢做內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)為佳。較為特殊的針刺操作方法:芒針深刺次髎、中髎及會(huì)陽(yáng)穴。1)取穴定位:次髎及中髎穴:在兩骼后上棘連一根直線,將該直線與脊柱的交點(diǎn)定位為A點(diǎn),然后分別用兩側(cè)的骼后上棘到A點(diǎn)的線段為底邊,做兩個(gè)等邊三角形;這兩個(gè)等邊三角形的兩個(gè)頂點(diǎn)即是次髎穴。次髎穴下一指寬即是中髎穴。會(huì)陽(yáng)穴:在骶部,尾骨端旁開0.5寸[12]。2)針刺操作:中髎及次髎用3～4寸芒針,向正中線斜下刺入第2、3骶后孔中,刺入3～3.5寸;會(huì)陽(yáng)穴用3寸芒針直刺2～2.5寸,使局部有酸脹感,針感向會(huì)陰部放射。一側(cè)中髎和次髎穴與對(duì)側(cè)中髎、次髎穴接一組電極,雙側(cè)會(huì)陽(yáng)穴接一組電極,電針儀頻率調(diào)至20～40 Hz,電流強(qiáng)度調(diào)至患者耐受為度,效果以達(dá)到患者雙大腿做內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)為佳,留針50 min[8-10]。

2.6 介入時(shí)機(jī)、治療頻次及治療周期 6篇文獻(xiàn)中,有5篇提及介入時(shí)機(jī),且介入時(shí)機(jī)均為患者患病后3個(gè)月以上。其中,3篇文獻(xiàn)明確提及部分患者病程大于6個(gè)月,即涉及神經(jīng)損傷修復(fù)黃金時(shí)期以后的患者。納入的6篇文獻(xiàn)中均提及治療頻次。其中3篇文獻(xiàn)為每日1次,占總數(shù)的50%(3/6);2篇文獻(xiàn)為前4星期5次/周,后續(xù)為3次/周,占總數(shù)的33.3%(2/6);1篇[9]文獻(xiàn)為5次/周,占總數(shù)的16.67%(1/6)。納入的6篇文獻(xiàn)中,每次留針50 min的為3篇,占總數(shù)的50%(3/6);每次留針20 min、30 min、40 min的各1個(gè)篇,分別占總數(shù)的16.67%(1/6)。關(guān)于1療程的治療次數(shù),僅有2篇文獻(xiàn)提及。關(guān)于總治療觀察周期,6篇文獻(xiàn)均有提及。其中,5篇文獻(xiàn)設(shè)定治療觀察周期為2～8周,僅1篇設(shè)定治療觀察周期>8周。由此可見,臨床上常采用治療頻次為每日1次,治療觀察周期多為2～8周。

2.7 療效及隨訪 療效:6篇涉及馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙的文獻(xiàn)中,3篇文獻(xiàn)以自主排尿能力恢復(fù)程度、膀胱殘余尿量及最大尿流率作為標(biāo)準(zhǔn),占總數(shù)的50%(3/6);2篇文獻(xiàn)以自主排尿能力恢復(fù)程度作為標(biāo)準(zhǔn),占總數(shù)的33.33%(2/6);1篇文獻(xiàn)以自主排尿能力恢復(fù)程度及膀胱殘余尿量作為指標(biāo),占總數(shù)的16.67%(1/6)。在1篇[7]明確列出各個(gè)患者治療前后指標(biāo)的文獻(xiàn)中,顯示電針治療可明顯改善病程超過1年(即超過周圍神經(jīng)再生“黃金時(shí)期”)的患者的排尿困難程度及膀胱殘余尿量。綜上,僅統(tǒng)計(jì)以客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)作為療效評(píng)價(jià)的入選文獻(xiàn)(自主排尿能力恢復(fù)成度、膀胱殘余尿量、最大尿流率)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)后,顯示針灸治療的有效率為50%～100%。由上可見,目前臨床主要采用的療效指標(biāo)是觀察患者自主排尿能力恢復(fù)程度及膀胱殘余尿量,關(guān)于尿流動(dòng)力學(xué)等客觀評(píng)價(jià)仍較少。隨訪:納入的6篇文獻(xiàn)中,僅有1篇[10]提及全部病例隨訪,隨訪期為6個(gè)月,僅有2例患者復(fù)發(fā),占該文獻(xiàn)患者總數(shù)的13.33%(2/15)。其余文獻(xiàn)均未行隨訪。結(jié)合上文的分析可知：針灸對(duì)馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙的療效大多是對(duì)近期或即時(shí)療效的評(píng)估,針灸治療的遠(yuǎn)期療效雖有一些記錄,但尚待進(jìn)一步隨訪觀察。

2.8 安全性 6篇文獻(xiàn)中僅有1篇[9]提及針灸安全性的評(píng)價(jià):在治療過程中及治療結(jié)束后無患者出現(xiàn)不適及并發(fā)癥。

3 討論

馬尾神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙所引起的一系列下泌尿道癥狀,中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)主要是由于膀胱氣化失司所致[16]。針刺中髎、次髎、會(huì)陽(yáng)等足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)經(jīng)氣,調(diào)暢下焦氣機(jī),恢復(fù)膀胱氣化功能;任脈之關(guān)元為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,中極為膀胱之募穴,可調(diào)理肝、脾、腎,助膀胱氣化。從西醫(yī)角度看,次髎和中髎穴分別位于第二、三骶后孔、會(huì)陽(yáng)穴亦位于此區(qū)域。刺激下腹神經(jīng)(交感神經(jīng)支)可反射性興奮脊髓及高級(jí)排尿中樞,進(jìn)而舒張逼尿肌,收縮膀胱內(nèi)括約肌;刺激起自S2-S4的副交感神經(jīng)及陰部神經(jīng),可分別引起逼尿肌的收縮、膀朧內(nèi)括約肌舒張和盆腔相關(guān)肌肉與膀胱外括約肌活動(dòng)[17-19]。故電針中髎、次髎、會(huì)陽(yáng)穴等腧穴,可引起逼尿肌和膀胱內(nèi)、外括約肌產(chǎn)生收縮、舒張運(yùn)動(dòng),從而控制膀胱活動(dòng),改善膀胱功能。通過對(duì)納入的6篇文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)和分析,結(jié)果表明:1)針灸治療此病最常用的是辨病選穴。2)電針中髎、次髎、會(huì)陽(yáng)穴應(yīng)為首選治療方法。3)電針頻率多為20～40 Hz,電流以患者耐受為度,患者達(dá)到雙下肢做內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)、陰部表淺肌收縮為佳。4)治療頻次多為每日1次、每次50 min,治療觀察周期多在2～8周。5)針灸治療的近期療效較好,可緩解相關(guān)癥狀,且可有一定的遠(yuǎn)期療效。由于文獻(xiàn)較少且質(zhì)量普遍較低,確切療效尤其是遠(yuǎn)期療效,有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

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(2014-10-13收稿 責(zé)任編輯：王明)

Literature Review on Diagnosis and Treatment of Acupuncture and Moxibustion in Treating Bladder Dysfunction Caused by Cauda Equina Injury

Zhai Yanbing1,2,Wang Jia1,Cheng Yanjun1,2,Liu Zhishun1

(1AcupunctureDepartment,Guang’anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053，China;2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029，China)

Objective:To explore diagnosis and treatment of acupuncture and moxibustion in treating bladder dysfunction caused by cauda equina injury. Methods: Four databases, CNKI (1966 to 2014), VIP(1989 to 2014), CBM (1979 to 2014), Pubmed (1966 to 2014), were searched for articles related to acupuncture and moxibustion therapies and 6 articles were identified to discuss the intervene measures with acupuncture and moxibustion, clinical characteristics of syndrome diagnosis, method of acupoints selection and application, the timing of invention,frequency, course of treatment, treatment effect, follow-up study and safety in bladder dysfunction caused by cauda equina injury treatment by acupuncture and moxibustion. Results: Diagnosis dependent on symptom (differentiation of disease) is the main process of bladder dysfunction caused by cauda equina injury treated by acupuncture and moxibustion, associated with Chinese traditional medical experiences (differentiation of symptom) to select acupoints among Baliao, Ciliao, Huiyang, etc; electroacupuncture was the most frequent method; the frequency of acupuncture and moxibustion is usually once every day and the total course of treatment is about two to eight weeks. Conclusion: Acupuncture and moxibustion have certain effects on relieving clinical symptoms.

Bladder dysfunction; Cauda equina injury; Acupuncture and moxibustion; Diagnosis and treatment; Literature review

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào):81373732)

翟炎冰(1990—),2013級(jí)在讀研究生,研究方向:針灸臨床研究

劉志順(1963—),博士,主任醫(yī)師,研究方向:針灸臨床和基礎(chǔ)研究,Tel:(010)88001124,E-mail:liuzhishun@aliyun.com

R246.6

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.026