任春蓉，孫曉濱，史 維，奚維東，趙 聰，王 瓊，袁德強(qiáng)，唐 宇

(成都市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610031)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤43例分析

任春蓉，孫曉濱，史 維，奚維東，趙 聰，王 瓊，袁德強(qiáng)，唐 宇

(成都市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610031)

目的 探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)完整切除消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)的可靠性及安全性。方法 43例SMT患者行ESD，統(tǒng)計(jì)病灶一次性完整切除率，觀察術(shù)中穿孔及術(shù)后出血情況，評(píng)價(jià)病灶組織學(xué)治愈率。結(jié)果 43例患者中，29例(67.44%)一次完整剝離成功，14例改用腹腔鏡完整切除病灶。術(shù)中穿孔11例(25.58%)，包括1例胃粘膜下層顆粒細(xì)胞瘤，10例固有肌層來(lái)源的間質(zhì)瘤。10例行胃壁全層切除，1例剝離病變后采用APC處理創(chuàng)面時(shí)發(fā)生穿孔。3例因內(nèi)鏡下創(chuàng)面封閉困難行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，8例經(jīng)胃鏡下金屬夾成功縫合創(chuàng)面。33例術(shù)后隨訪1～3年，均未復(fù)發(fā)。結(jié)論 ESD技術(shù)的發(fā)展使深層消化道SMT的內(nèi)鏡完整切除成為可能，并可提供完整的病理診斷，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，能維持正常生理解剖結(jié)構(gòu)，可使該類患者免于剖腹手術(shù)。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；消化道黏膜下腫瘤；超聲內(nèi)鏡

隨著內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查的普及和廣泛應(yīng)用，消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)的發(fā)現(xiàn)率逐年提高。以往治療主要以外科手術(shù)、內(nèi)鏡下高頻圈套電切和尼龍繩套扎治術(shù)為主，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，而高頻圈套電切治療SMT時(shí)圈套器容易滑脫，難以一次完整切除病變，腫瘤殘留和出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高，另外尼龍繩套扎術(shù)不能獲得病理診斷資料。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年新興的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，其利用各種電刀對(duì)黏膜下病變進(jìn)行完整剝離，較大病變亦可實(shí)現(xiàn)整塊切除，術(shù)后尚可提供準(zhǔn)確的病理診斷及分期。借助內(nèi)鏡器械的層出不窮，消化道早癌和癌前病變治療將首推ESD。同時(shí)，該法還能對(duì)來(lái)源于固有肌層的黏膜下腫瘤實(shí)行完整切除，對(duì)較深的SMT，ESD切除病變的同時(shí)往往伴有消化道穿孔，可行內(nèi)鏡全層切除術(shù)，再用金屬夾完整封閉創(chuàng)口。對(duì)于單純內(nèi)鏡下治療存在一定困難或風(fēng)險(xiǎn)較大的SMT，結(jié)合腹腔鏡能及時(shí)處理可能出現(xiàn)的穿孔、出血等并發(fā)癥；對(duì)于內(nèi)鏡不能切除病變時(shí)，亦可及時(shí)改用腹腔鏡切除。我院2011年3月成功開(kāi)展ESD以來(lái)，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2014年9月在我院住院治療的43例SMT患者，男18例，女25例，年齡24～78歲，平均年齡54.3歲。經(jīng)內(nèi)鏡檢查懷疑SMT，均行超聲內(nèi)鏡檢查明確病變層次、范圍和性質(zhì)。41例來(lái)源于胃，2例來(lái)源于直腸。10例病變位于黏膜下層，33例位于固有肌層。術(shù)前均充分告知所有患者可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用Olympus GIF Q260 J電子胃鏡、NM24L21注射針、KD-610L IT刀、KD-620LR Hook刀、FD-410LR熱活檢鉗、ERBE.vio200 s+APC2高頻電切裝置和氬離子凝固器、X26102135止血夾、ESD治療過(guò)程中內(nèi)鏡頭端附加透明帽。

1.2.2 ESD操作步驟 ①標(biāo)記：應(yīng)用針形切開(kāi)刀于病灶邊緣進(jìn)行電凝標(biāo)記。②注射：將5 ml亞甲藍(lán)和250 ml甘油果糖氯化鈉混合配置，于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射。③切開(kāi)：應(yīng)用Hook刀和IT刀沿上述標(biāo)記點(diǎn)逐一切開(kāi)黏膜。④剝離：于病灶下方應(yīng)用各種切開(kāi)刀，對(duì)黏膜下層和腫瘤外緣進(jìn)行剝離，剝離過(guò)程中需反復(fù)多次進(jìn)行黏膜下注射。⑤創(chuàng)面處理：切除病灶后，對(duì)于創(chuàng)面可見(jiàn)的小血管，應(yīng)用氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)凝固或熱活檢鉗進(jìn)行治療。必要時(shí)應(yīng)用金屬止血夾縫合創(chuàng)面。

1.2.3 術(shù)后處理 第1天禁食，常規(guī)使用止血藥物及抗生素，上消化道可給予PPI抑酸，觀察腹部體征。第2天如無(wú)腹痛、出血，可進(jìn)流質(zhì)，第3天進(jìn)冷食、軟食。術(shù)后1、2、6個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡，仔細(xì)觀察創(chuàng)面愈合情況、病變有無(wú)殘留和復(fù)發(fā)。切除病變及時(shí)送病理檢查確定病理性質(zhì)，觀察病灶基底和邊緣有無(wú)病變累及。

2 結(jié)果

病變直徑0.5～2.8 cm，平均1.2 cm。29例(67.44%)均一次完整剝離成功，14例改用腹腔鏡完整切除病灶，其中7例因內(nèi)鏡下切除困難，5例因切開(kāi)后見(jiàn)腫瘤包膜不平整，有較多小芽狀突起，估計(jì)剝離后腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)大，故中轉(zhuǎn)腔鏡治療，1例因術(shù)中冰凍切片懷疑惡性神經(jīng)內(nèi)分泌瘤中轉(zhuǎn)腹腔鏡治療，另有1例固有肌層病變?nèi)珜忧虚_(kāi)后見(jiàn)漿膜側(cè)有較粗血管，出血風(fēng)險(xiǎn)高，中轉(zhuǎn)腔鏡治療。術(shù)中穿孔11例(25.58%)，包括1例胃黏膜下層顆粒細(xì)胞瘤切開(kāi)后見(jiàn)腫瘤與固有肌層粘連，分離困難，10例固有肌層來(lái)源的間質(zhì)瘤。10例行胃壁全層切除，1例系剝離病變后采用APC處理創(chuàng)面時(shí)發(fā)生穿孔。3例因內(nèi)鏡下創(chuàng)面封閉困難行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，8例經(jīng)胃鏡下金屬夾成功縫合創(chuàng)面，其中1例術(shù)后3天發(fā)生穿孔行腹腔鏡修補(bǔ)，其余均經(jīng)胃腸減壓、使用抗生素等保守治療成功。32例術(shù)中有少量出血，均經(jīng)電凝、APC和止血夾成功止血。全組未出現(xiàn)ESD術(shù)中大出血及術(shù)后出血。術(shù)后1例患者發(fā)生肺部感染，考慮吸入性肺炎可能性大，經(jīng)抗生素治療痊愈。術(shù)后病理及免疫組化明確診斷間質(zhì)瘤27例，平滑肌瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌瘤5例，脂肪瘤2例，異位胰腺4例，膠原結(jié)節(jié)2例，顆粒細(xì)胞瘤1例。其中1例胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，病理證實(shí)切緣可疑腫瘤殘留后追加手術(shù)。33例術(shù)后隨訪1～3年，均未復(fù)發(fā)，10例隨訪時(shí)間未達(dá)1年。

3 討論

近年來(lái)，由于超聲內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的不斷開(kāi)展，消化道黏膜下腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷率逐年提高，其大多為良性腫瘤，但部分黏膜下腫瘤特別是起源于固有肌層的間質(zhì)瘤，具有潛在的惡性。既往曾認(rèn)為，對(duì)源自黏膜下層的SMT可行內(nèi)鏡下治療，而固有肌層來(lái)源的病變由于內(nèi)鏡不易徹底切除，且容易造成穿孔等并發(fā)癥，多采取外科手術(shù)切除和定期隨訪[1]。ESD技術(shù)的發(fā)展使深層(如固有肌層)消化道SMT的內(nèi)鏡完整切除成為可能，并可以提供完整的病理診斷。

出血和穿孔是ESD的主要并發(fā)癥。出血是ESD術(shù)中不可避免的，應(yīng)及時(shí)止血，如內(nèi)鏡止血困難需果斷中止ESD，立即外科手術(shù)治療。創(chuàng)面處理應(yīng)比腫瘤切除時(shí)需更加小心，尤其是固有肌層病變，切除后殘余的固有肌層或漿膜層非常薄，使用電凝或氬離子凝固處理血管時(shí)稍不慎即可能穿孔，此種情況下不主張采用APC方式處理創(chuàng)面，本組1例穿孔即是如此。

本研究中共11例發(fā)生穿孔，主要原因系病變多來(lái)源于固有肌層。若腫瘤向外生長(zhǎng)，且與漿膜之間無(wú)肌層相隔，穿孔很難避免，本組1例固有肌層間質(zhì)瘤向外生長(zhǎng)，且與大網(wǎng)膜粘連，內(nèi)鏡下全層完整切除病灶及部分大網(wǎng)膜后成功封閉創(chuàng)面。1例術(shù)后3天發(fā)生穿孔考慮可能系胃腸減壓引流不暢所致。避免穿孔最重要的是在ESD過(guò)程中不斷行黏膜下注射，保持操作視野清晰，穿孔一般較小，術(shù)中都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用金屬夾往往能夾閉穿孔。部分患者腹腔內(nèi)游離氣體較多，影響呼吸，導(dǎo)致血氧飽和度較低時(shí)，可采用穿刺針于其上腹部穿刺，進(jìn)行排氣減壓，經(jīng)此保守治療，一般均能成功，同時(shí)，術(shù)中二氧化碳泵的運(yùn)用，也能有效的緩解這一問(wèn)題。另外，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腹部局限性壓痛和腹腔游離氣體，若隨訪觀察中全身一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，腹痛程度無(wú)加劇，范圍無(wú)擴(kuò)發(fā)，腹肌無(wú)緊張，可以繼續(xù)隨訪觀察而不需外科手術(shù)。應(yīng)用ESD技術(shù)治療消化道SMT應(yīng)掌握好適應(yīng)證，以下幾種情況不宜采用ESD：①較大的間質(zhì)瘤(>3 cm)。消化道間質(zhì)瘤主要來(lái)源于消化道肌層，是一種侵襲性腫瘤，其生物學(xué)行為很難預(yù)測(cè)，一般認(rèn)為，腫瘤直徑≤5 cm，有絲分裂計(jì)數(shù)< 5/50 hPF為良性；腫瘤直徑>5 cm，有絲分裂計(jì)數(shù)< 5/50 hPF為交界性；有絲分裂計(jì)數(shù)>5/50 hPF的任何直徑腫瘤為惡性[2]。有學(xué)者認(rèn)為3 cm以下的腫瘤可定期隨訪，而腫瘤直徑>5 cm者可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和消化道出血，主張立即外科手術(shù)切除[3]。但許多學(xué)者認(rèn)為沒(méi)有真正的良性消化道間質(zhì)瘤，所謂的“良性”和“惡性”，應(yīng)用“低度惡性”和“高度惡性”代替更為準(zhǔn)確。本研究結(jié)果顯示，ESD可以一次性完整剝離絕大部分來(lái)源于肌層的消化道< 3 cm的間質(zhì)瘤，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低，具有與外科手術(shù)相同治療效果，充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。而對(duì)于>3 cm的間質(zhì)瘤，仍建議外科手術(shù)切除。②術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查證實(shí)來(lái)源于固有肌層的間質(zhì)瘤，應(yīng)視其表現(xiàn)確定超聲內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性)，如無(wú)不良因素，可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡，而位于直腸的消化道間質(zhì)瘤，由于惡性程度較高，且腫瘤一旦增大，保留肛門功能的手術(shù)難度相應(yīng)增大，傾向于及早手術(shù)治療[4]。對(duì)于選擇行ESD切除的消化道間質(zhì)瘤，若黏膜切開(kāi)后見(jiàn)腫瘤很難包膜不平整，有較多小芽狀突起，腫瘤邊緣剝離易導(dǎo)致腫瘤殘留者，我們建議術(shù)中聯(lián)合腹腔鏡行病灶切除術(shù)，以期減少腫瘤殘留及復(fù)發(fā)概率。③較淺、較小的病變，可以采用更簡(jiǎn)單、安全的方法治療者，如EMR或直接圈套電凝切除，不推薦ESD。

綜上所述，ESD技術(shù)的發(fā)展使深層(如固有肌層)消化道SMT的內(nèi)鏡完整切除成為可能，并可以提供完整的病理診斷，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，能維持正常生理解剖結(jié)構(gòu)，可使該類患者免于剖腹手術(shù)之苦。

[1] 周平紅，徐美東，陳巍峰，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸病變[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(1)：40.

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[4] CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會(huì).中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)(2011年版)[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(3)：301-307.

Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastrointestinal submucosal tumors：43 cases analysis

REN Chun-rong，SUN Xiao-bin，SHI Wei，XI Wei-dong，ZHAO Cong，WANG Qiong，YUAN De-qiang，TANG Yu

(Department of Gastroenterology，The Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，China)

SUNXiao-bin

Objective To evaluate the safety and reliability of endoscopic submucosal dissection(ESD)for complete resection of gastrointestinal submucosal tumors(SMT).Methods Forty-three patients with SMT underwent ESD.The complete resection rate，intraoperative perforation and delayed hemorrhage were statistically analyzed.The patients were followed up for evaluation of the histological cure rate.Results Of the 43 patients，29 SMT were completely resected(67.44%)，and 14 cases were transferred into laparoscopic resection.Intraoperative perforation happened in 11 patients(25.58%)including 1 case with gastric submucosal granulosa cell tumor and 10 cases with interstitialoma in muscularis propria layer.Of those perforations，10 cases were resulted from planed endoscopic full-thickness resection and 1 was due to APC treatment.Except for 3 cases transferred to laparoscopic closing，others were successfully closed under endoscopy followed by gastrointestinal decompression and antibiotics treatment.Thirty-three patients were followed-up for 1 to 3 years and no recurrence was found.Conclusion ESD is an effective and safe treatment of gastrointestinal submucosal tumors.This technique is able to resect the deep gastrointestinal lesions and provide precise pathological information about the lesion.The minimal invasiveness，rapid recovery time and low complication rate of this technique provide another choice for SMT patients to avoid from invasive surgery.

Endoscopic submucosal dissection；Gastrointestinal submucosal tumors；Endoscopic ultrasonography

孫曉濱

R735.2

A

1672-6170(2015)05-0172-03

2014-12-03；

2015-04-10)