陶 潔，周亞方，張秀蓮，張偉華，葛曉靜，樊潤梅(山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院血液科，太原 030001;通訊作者，E-mail:sxtaojie@126．com)

傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)主要是由Epstein-Barr病毒(EBV)感染引起的一種淋巴組織良性自限性增殖性臨床綜合征，多見于兒童。但近年來成人IM發(fā)病率有上升趨勢。本文旨在探討成人傳染性單核細胞增多癥的臨床特點，以期提高對該疾病的認識，為更好的地診療提供幫助。

1 資料與方法

1．1 研究對象

收集2011-06～2014-12在山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院血液科住院治療的17例IM患者的病例資料。

1．2 診斷標準

所有病例符合以下診斷標準［1］:臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、淺表淋巴結(jié)腫大，并合并咽痛、皮疹、肝大、脾大和肝功能異常中的任何一項。外周血異型淋巴細胞≥10%。血嗜異性凝集試驗陽性。EBV抗體陽性。符合前2項，即可做出臨床診斷;如具備后2項中的任何一項即可明確診斷。診斷時排除化膿性扁桃體炎、巨細胞病毒感染、病毒性肝炎、HIV感染、白血病和淋巴瘤等。

2 結(jié)果

2．1 一般資料

17例IM中，男性11例，女性6例，年齡15-29歲，中位年齡19歲。發(fā)病時間以5月和12月多發(fā)。

2．2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有發(fā)熱，熱程3-20 d，高熱(39．1-41 ℃)6例，占35．3%;中等度熱(38．1-39 ℃)10例，占58．8%;僅有1例(5．9%)體溫在38℃以下。扁桃體腫大者 14例(82．4%)，大于Ⅱ度者 5例(29．4%)，伴有滲出 10 例(58．8%);脾腫大 10 例(58．8%)，肝腫大3 例(17．6%);皮疹 3 例(17．6%)。頸部淋巴結(jié)腫大11例(64．7%)，伴有其他部位淋巴結(jié)腫大者9例(52．9%)。

2．3 實驗室檢查

血常規(guī):白細胞(2．3-29．1)×109/L，平均(13．2 ±6．8)×109/L，淋巴細胞比例(65．7 ±9．1)%，外周血涂片異形淋巴細胞(31．2±22．6)%;1例(5．9%)白細胞減低，4 例(23．5%)白細胞正常，12例(70．6%)白細胞升高;15例(88．2%)淋巴細胞比例 ＞35%，14例(82．4%)淋巴細胞比例 ＞50%，6例(35．3%)外周血涂片異形淋巴細胞＞30%;血小板(63-212)×109/L，平均(146．6 ±47．5)×109/L，2例(11．8%)血小板減少。

肝功能:ALT(26-537)U/L，平均(198．9 ±124．3)U/L，13 例(76．5%)升高，其中4 例(23．5%)ALT 升高＜2 倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)，4 例(23．5%)ALT 2-5ULN，5 例(29．4%)ALT ＞5ULN。AST26-358U/L，平均(168．3 ± 109．2)U/L，14 例(82．3%)升高，其中4例(23．5%)AST 升高 ＜2倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)，4 例(23．5%)AST 2-5ULN，6例(35．3%)AST ＞5ULN。總膽紅素均正常。

肝炎病毒標志物檢測均陰性。

腎功能均正常，CRE 為(71．8 ±17．3)μmol/L。

血清學檢查:EBV IgM陽性率為40%，EBV IgG陽性率為85%。13例患者行EBV-DNA檢測，陽性率為85%，EBV-DNA 載量1．05×103-2．77×105/ml(中位1×104/ml)。

2．4 治療與轉(zhuǎn)歸

主要治療是抗病毒、保肝、支持、對癥治療?？共《居盟帪槔晚f林、更昔洛韋或阿昔洛韋。本組患者住院時間為6-25 d，中位天數(shù)8 d。17例全部治愈，無死亡病例。

3 討論

IM最早是在1920年由Sprunt和Evans命名當時一種急性感染性疾病時提出的［2］。本病是一種以乏力、頭痛、發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大，異型淋巴細胞增多，嗜異性抗體及輕度一過性肝炎表現(xiàn)為特征的綜合征。IM的主要病因是EB病毒感染。EB病毒屬于皰疹病毒屬，是一種嗜淋巴細胞的DNA病毒，主要侵犯B淋巴細胞。Callan等研究認為IM患者外周血異型淋巴細胞實際是激活的CD8+T細胞［3］，這種細胞是針對EBV感染的B細胞產(chǎn)生的。近來也有研究［4］顯示NK細胞在EB病毒感染的免疫調(diào)控中扮演著重要角色。IM多見于兒童，但近年來成人IM發(fā)病率有上升趨勢。成人患者臨床表現(xiàn)多樣、且不典型，并發(fā)癥較多且嚴重，在臨床診療過程中極易被誤診。

IM在國內(nèi)的報道多見于兒童，而國外報道IM的最高發(fā)病率在10-19歲之間，我們的病例患者的平均年齡為19歲，與國外報道的最高發(fā)病率相似。IM全年均可發(fā)病，以散發(fā)為主。Douglas等［5］對英國IM患者的回顧性調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病高峰發(fā)生在3月份。而Levine等［6］對以色列的IM患者回顧性研究表明，其發(fā)病高峰在夏末。國內(nèi)鄭建銘等［7］報道70例IM發(fā)病高峰在3-7月。而我們的患者發(fā)病高峰時間在5月和12月，這可能與我們的病例數(shù)較少有關(guān)，同時不同地區(qū)IM發(fā)病高峰有所不同，可能也與不同的地理環(huán)境相關(guān)。有研究［8］顯示外周血淋巴細胞＞35%在IM的診斷中敏感度達90%，特異度達100%，我們的病例88．2%的淋巴細胞比例＞35%，同時82．4%的IM患者淋巴細胞比例＞50%，提示淋巴細胞比例的增高在IM與扁桃體炎的鑒別中是一個很好的指標。成人IM患者絕大多數(shù)有高熱，較多伴有咽峽炎，多數(shù)肝臟受累。我們的病例高熱占35．3%，中等度發(fā)熱占58．8%，扁桃體腫大者82．4%，伴有滲出者58．8%，需要指出的是雖然本組有76．5%的患者ALT升高，82．3%的患者AST升高，但僅有29．4%的患者ALT＞5ULN，35．3%的患者AST＞5 ULN，而且所有患者總膽紅素及腎功能均正常?；颊呷恐斡?，無一例死亡，可能與我們的患者病情相對較輕有關(guān)。

目前國內(nèi)外尚無成人IM診療指南，IM的治療仍是以保肝、支持等經(jīng)驗治療為主。我們的病例無嚴重并發(fā)癥，予抗病毒及積極的保肝、支持治療，治療效果良好。但慢性活動性EBV感染者現(xiàn)尚無令人滿意的治療手段，常常因嚴重并發(fā)癥而死亡，預后較差。近年來EBV疫苗［9］已成為研究的熱點，期待在不久的將來可以有疫苗的出現(xiàn)用于預防IM及EBV感染。

［1］Vouloumanou EK，Rafailidis PI，F(xiàn)alagas ME．Current diagnosis and management of infectious mononucleosis［J］．Curr Opin Hematol，2012，19(1):14-20．

［2］Sprunt TP，Evans FA．Mononuclear leucocytosis in reaction to acute infections(‘infectious mononucleosis’)［J］．Johns Hopkins Hasp Bull，1920，31:410-417．

［3］Callan MF，Steven N，Krausa P，et al．Large clonal expansions of CD8+T cells in acute infectious mononucleosis［J］．Nat Med，1996，2(8):906-911．

［4］Azzi T，Lünemann A，Murer A，et al．Role for early-differentiated natural killer cells in infectious mononucleosis［J］．Blood，2014，124(16):2533-2543．

［5］Douglas AS，Brown T，Reid D．Infectious mononucleosis and Hodgkin’s disease-a similar seasonality［J］．Leuk Lymphoma，1996，23(3-4):323-331．

［6］Levine H，Mimouni D，Grotto I，et al．Secular and seasonal trends of infectious mononucleosis among young adults in Israel:1978-2009［J］．Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，31(5):757-760．

［7］鄭建銘，張永信．成人傳染性單核細胞增多癥70例臨床分析［J］．傳染病信息，2014，27(1):52-54．

［8］Wolf DM，F(xiàn)riedrichs I，Toma AG．Lymphocyte-white blood cell count ratio:a quickly available screening tool to differentiate acute purulent tonsillitis from glandular fever［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133(1):61-64．

［9］Cohen JI，F(xiàn)auci AS，Varmus H，et al．Epstein-Barr virus:an important vaccine target for cancer prevention［J］．Scie Transl Med，2011，3(107):107fs7．