楊戰(zhàn)壕，何獻偉 ，厲文瑞

道路交通事故心臟挫裂傷致死漏診1例

One Case Report of Missed Dignosis on Cardiac ContusionDeath in Traffic Accident

楊戰(zhàn)壕1，何獻偉2，厲文瑞3

心臟挫裂；腹部損傷；漏診

交通事故損傷多為復(fù)合性、多發(fā)性而非穿透性心損傷，在交通事故中比較常見，但這類損傷比較隱蔽，在傷后容易漏診以至于未能及時采取針對性的搶救治療措施而死亡。本例是一起典型的交通事故后心損傷漏診致死案例。

1 案例資料

1.1 簡要案情 宋某，男，8歲，學生。某日下午5時許在路上玩耍時被一輛四輪拖拉機碾傷腹部，傷后無昏迷，被及時送往當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院就診。診斷為：腹部閉合性損傷，內(nèi)臟破裂？急診剖腹探查，術(shù)中見：腸系膜有挫傷，腹腔無積血，未見內(nèi)臟破裂，術(shù)中曾經(jīng)出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速，心率達160次/min以上，未查明原因，術(shù)后6 h內(nèi)多次出現(xiàn)陣發(fā)性心動過速，后經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 尸檢情況 尸長120 cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。頭皮無損傷，頭顱無畸形，胸廓外觀無異常，按壓胸部，左胸4、5肋可觸及骨擦感，腹部右側(cè)腹直肌處有一長8 cm的縱行手術(shù)切口。解剖見左胸第4、5肋在腋前線處骨折，肋間肌挫傷出血，胸腔無出血，腹腔無積血，腸系膜挫傷。剖開心臟見左心室前壁沿心臟長軸有一長4 cm的挫裂傷，心肌自心室腔向心外膜幾乎全層斷裂，僅有少許心肌外膜相連。余臟器未見明顯異常。

2 討論

心臟損傷為胸外科常見的外傷性疾病之一，常因為其他傷情掩蓋容易被忽略[1]。心臟損傷分為穿透性和非穿透性兩類。穿透性心損傷以銳器或火器損傷為常見原因，銳器、彈頭或彈片穿破胸腔并進入心臟，心臟完整性被破壞。此類損傷死亡率很高，許多傷者來不及搶救而死亡，此類損傷容易發(fā)現(xiàn)和鑒定。非穿透性心損傷又稱閉合性心損傷或鈍性心損傷，是胸部特別是心前區(qū)受到鈍性外力作用后，胸廓完整，但心臟的組織結(jié)構(gòu)和(或)功能受到破壞，多由交通事故、擠壓、墜落等壓縮性暴力或高速減速引起，在鈍性胸部損傷中發(fā)生率可高達25%[2]。此類損傷胸壁外表傷痕可不明顯，其臨床表現(xiàn)多不典型、變化多端，因此臨床上常常因忽視對心臟的檢查而延誤救治[3]。

非穿透性心損傷的常見損傷機制如下：①直接作用：鈍性暴力直接作用于心前區(qū)，胸部受外力直接撞擊，胸腔內(nèi)壓力突然增加，使心臟在胸骨和脊椎間受到擠壓造成心肌的挫傷，同時可見胸壁、心外膜也有損傷，或由外力引起胸骨或肋骨骨折，骨折斷端刺穿心臟。②間接作用：腹部或下肢突然遭受壓迫時，腹腔或下肢內(nèi)的血液驟然涌入心臟或大血管內(nèi)，使其內(nèi)壓劇增，造成心破裂。③減速運動：高速行駛的汽車、火車緊急剎車或高墜時，由于高速狀態(tài)的人體突然發(fā)生急劇的減速或加速，突然減速或加速使懸垂于胸腔的心臟撞擊在胸骨或脊椎上而引起心臟損傷、破裂。④擠壓作用：兩個不同方向的作用力同時直接作用于胸部，或被兩輛汽車或火車相向擠壓；或胸部介于一個作用力和堅硬的物體之間，均可引起心損傷，待壓力松開后，會發(fā)生大出血而死亡。⑤由上述兩種以上因素同時作用于胸部而引起閉合性心損傷。

鈍性心臟損傷可引起大量失血、心臟填塞、心律失常等，心臟破裂者傷情重、發(fā)展快、后果嚴重，而心臟震蕩和心肌挫傷常因傷情復(fù)雜，心臟損傷癥狀表現(xiàn)不典型而被忽視，一旦發(fā)生遲發(fā)型心臟破裂、心律失常等，常措手不及或不明原因死亡[1]。該例傷者即是在腹部遭受壓迫時，腹腔內(nèi)的血液驟然涌入心臟，使心臟內(nèi)壓力劇增，加之胸部亦受到擠壓，心臟外壓力亦增加，致心腔內(nèi)壓力進一步增加，從而導致心肌斷裂。由于心肌嚴重挫裂，使心臟的儲備功能減低，心臟的排出量不能滿足身體需要時，激發(fā)心律加快，造成心律失常，而傷者在術(shù)中及術(shù)后多次出現(xiàn)心律失常充分說明了這一點。通過上述分析，結(jié)合案情及尸檢情況可以認定死者系胸腹部被碾軋、擠壓致左心室前壁心肌挫裂傷繼發(fā)心律失常，心力衰竭而死亡。

本例心臟挫裂傷漏診的原因：由于醫(yī)生只重視了腹部而忽視了胸部，當傷者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)心律失常時，沒有考慮到系心臟損傷引起的心律失常，對傷者沒有全面系統(tǒng)地進行檢查，以致漏診，未能及時采取針對性的治療措施。此外，心臟挫裂傷病人會有心前區(qū)疼痛[4]，本案死者在傷后處于昏迷狀態(tài)，無法表達胸部不適感，這可能也是醫(yī)生忽略對患者進行胸部檢查的一個重要原因。因此，對交通事故受傷者，當存在心臟損傷的可能，并出現(xiàn)心律失常等表現(xiàn)時，臨床醫(yī)生應(yīng)進行系統(tǒng)檢查，并結(jié)合心電圖、心肌酶譜、心臟彩超及胸CT等輔助檢查[5-6]，尤其應(yīng)注意身體重要臟器和部位的檢查，以減少漏診的可能。

[1] 殷桂林.心臟損傷救治的進展[J].臨床外科雜志，2008，16(3):159-160.

[2] 高勁謀.胸部創(chuàng)傷診治中幾個重要問題[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004,20(5)：257-258.

[3] 洪瓊川,李志華,李紹鵬,等.心臟損傷患者心肌酶檢測的臨床意義[J].中國全科醫(yī)學,2014,12(7):1078-1079.

[4] 周漢搓,詹樾.鈍性心臟損傷[J].國際骨科學雜志，1987，8(2)：87-90.

[5] 付瑤.彩色多普勒超聲檢查在心臟急診中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代影像學雜志,2007,7(4):255-256.

[6] 薛憲影,程蕾蕾.心臟急診彩色多普勒超聲心68例分析[J].中國臨床醫(yī)學,2009,16(6):457-458.

2014-06-12

1. 開封市龍亭區(qū)檢察院，河南開封 475000 2. 開封市尉氏縣檢察院，河南開封 475000 3. 開封市通許縣檢察院，河南開封 475000

楊戰(zhàn)壕(1989-)，男，河南鄲城人，法醫(yī)師，從事法醫(yī)病理和法醫(yī)臨床鑒定工作。

DF795.4

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1672-688X(2015)01-0072-02