徐 佳，曲劍華

眾所周知，實習(xí)對于醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要，它是將基礎(chǔ)與臨床、枯燥的病理生理與活體之間密切聯(lián)系起來。實習(xí)不僅檢驗了醫(yī)學(xué)生是否扎實地掌握了課本的基礎(chǔ)知識，更是將大學(xué)本科、研究生課程如珍珠般系統(tǒng)的貫穿起來。然而在帶教中，筆者發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生要么置身事外，要么忙于寫病歷、粘貼化驗單，而學(xué)習(xí)的熱情和效率并不高，且缺乏發(fā)現(xiàn)問題的主動性。如何提高醫(yī)學(xué)生在實習(xí)中學(xué)習(xí)的熱情與效率是帶教老師應(yīng)當(dāng)經(jīng)常思考的問題，根據(jù)筆者的帶教經(jīng)驗，將從下面五個方面與大家分享。

1 引發(fā)學(xué)生的興趣與成就感

皮膚病發(fā)病于體表，讓人望之不悅，皮損常常引起醫(yī)學(xué)生的心理恐懼，不愿接觸患者，更不用說選擇皮膚科作為自己研究生的專業(yè)了。因此在帶教的開始，我們著重介紹皮膚病的特點和優(yōu)勢，首先，向?qū)W生介紹皮膚病大部分是不傳染的，并且收入我院病房的患者均是不傳染的，減少學(xué)生的恐懼心理；其次，正是由于皮損發(fā)于體表，可以通過圖片展現(xiàn)患者治療前后的巨大變化，患者病情好轉(zhuǎn)和痊愈顯而易見，這不僅有利于醫(yī)師直觀的判斷病情變化，而且更容易增加醫(yī)師的成就感；最后，正由于皮科疾病的特點——皮損位于體表，所以治療上既能口服藥物治療，又能外用藥物治療，增加了治療手段，這也是皮膚科有別于其他科疾病的特點和優(yōu)勢。從而增加學(xué)生對皮膚科的興趣，為吸引更多的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生致力于皮膚病的研究而打下基礎(chǔ)。

2 培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維能力

作為中醫(yī)系統(tǒng)的臨床醫(yī)院，在實習(xí)中加強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)最基本的辨證思維非常重要。強(qiáng)化中醫(yī)陰陽、寒熱、虛實、表里的八綱辨證，三焦、氣血津液、臟腑等辨證，尤其是首辨陰陽的中醫(yī)思維習(xí)慣。中醫(yī)認(rèn)為“表熱實”屬陽，表現(xiàn)在臨床上則為病情較急，皮損泛發(fā)，瘙癢劇烈，變化快的皮膚病，多同時伴有口干、口渴、排便不暢、小便黃、煩躁、發(fā)熱、面紅、脈多浮、洪、滑等?！袄锾摵庇謱訇帲罕憩F(xiàn)在臨床上則為病情慢性、皮損浸潤性、肥厚性、自覺癥狀輕微或不明顯的皮膚病，多同時伴有口粘、口淡、不思飲食、大便不干或溏瀉，腹脹滿，脈象多沉緩、沉細(xì)或遲等。通過具體、形象的臨床癥狀來加強(qiáng)中醫(yī)陰陽辨證的思維模式。同時，在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步加強(qiáng)三焦、氣血、臟腑等中醫(yī)辨證思維。如病情處于急性期，可以采用衛(wèi)氣營血、三焦的辨證；慢性期，可以采用氣血津液、臟腑等辨證。具體到皮損辨證，可以層層剝析，比如皮損中“斑”：斑色紅，壓之退色，多屬氣分有熱；壓之不退色，多屬于血分有熱；斑色紫暗，多屬血瘀；斑色白多屬氣滯或氣血不調(diào)和；斑色黑褐多屬肝氣郁結(jié)、血瘀肌膚，或腎陽不足，水濕泛濫，或腎陰不足，水虧火旺?！扒鹫睢保杭t色丘疹自覺灼熱瘙癢，多屬心火熾盛, 外感風(fēng)邪； 慢性苔蘚性丘疹, 多屬脾虛濕盛；血痂性丘疹，多屬血虛陰虧。“結(jié)節(jié)”：紅色結(jié)節(jié)屬血熱、血瘀或濕熱內(nèi)蘊(yùn)；膚色不變的結(jié)節(jié)屬氣滯、寒濕凝滯或痰核流注等等[1]。通過以上的培訓(xùn)，增強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)思維的能力，并運(yùn)用到臨床中去。

3 鞏固基礎(chǔ)知識

醫(yī)學(xué)生在實習(xí)中通過接觸患者進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)知識，加強(qiáng)印象。銀屑病是皮膚科常見而難治性疾病。帶教中通過病房查房，帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)教科書中銀屑病的概念、病因、臨床表現(xiàn)和治療。通過梳理患者病史和臨床表現(xiàn)，辨證論治，制定治療方案，通過實習(xí)觀察治療效果，從而完整的學(xué)習(xí)一個疾病，加深學(xué)生的記憶。在帶教中，老師除了以一個病為單元進(jìn)行講授外，更要幫助學(xué)生將一類疾病串聯(lián)起來進(jìn)行復(fù)習(xí)。如學(xué)習(xí)銀屑病時，同時會復(fù)習(xí)和整理紅斑鱗屑性皮膚病這一類疾病的特點，就像將一粒粒珍珠串聯(lián)起來，通過比較他們的相同點和不同點，加強(qiáng)學(xué)生的診斷和鑒別診斷的能力。使學(xué)生在臨床中一旦看見紅斑、鱗屑，自然而然的在腦海中出現(xiàn)象珍珠項鏈?zhǔn)降囊淮膊。ㄟ^快速的鑒別診斷而得出正確的診斷，繼而給予正確的治療。

4 中西合璧，臨床與病理相結(jié)合

組織病理是對臨床診斷的有力支持，尤其是疑難、不典型的皮膚病，更需要組織病理的協(xié)助診斷。然而，組織病理學(xué)習(xí)繁多而枯燥，初學(xué)者往往因不易掌握而失去興趣和信心。但如果將組織病理與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，就會發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)病理真是一件有趣的事情。如銀屑病的基本臨床表現(xiàn)為丘疹或邊界清楚的浸潤性紅斑，上有層層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象及點狀出血[2]。那么對應(yīng)于組織病理表現(xiàn)則為：表皮角化過度及角化不全，角化過度，細(xì)胞代謝加快則見層層鱗屑；角化不全的細(xì)胞核間充有空氣，在太陽光下呈現(xiàn)出銀白色，故臨床上可見層層銀白色鱗屑；顆粒層細(xì)胞減少，故刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象；而點狀出血則由于皮損內(nèi)真皮乳頭杵狀延伸，其上層棘層變薄，乳頭內(nèi)毛細(xì)血管迂曲延長，故刮除鱗屑后可損傷乳頭內(nèi)血管而出現(xiàn)點狀出血。當(dāng)我們將臨床與組織病理密切結(jié)合，病理就不會枯燥乏味，而是一本生動形象的故事書了。

5 培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力

住院患者病情較重，有時不能用單純的中醫(yī)治療完全解決臨床問題，這就需要具有較強(qiáng)的西醫(yī)功底，能夠盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。在帶教中應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的能力，培養(yǎng)他們積極探索問題的思維模式。通過案例進(jìn)行教學(xué)，如：一老年男性患者，患有銀屑病，由于在外院治療不當(dāng)而發(fā)展成紅皮性銀屑病收入住院治療。入院患者周身皮膚潮紅腫脹，伴有滲出、脫屑，時有喘憋，繼而出現(xiàn)了心力衰竭，給予利尿、擴(kuò)張冠狀動脈等治療，喘憋癥狀減輕，但周身腫脹仍明顯，于是主管醫(yī)師繼續(xù)應(yīng)用利尿藥物，結(jié)果出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂問題。根據(jù)上述案例帶領(lǐng)學(xué)生一起分析病情，討論問題，為什么會出現(xiàn)這一系列的病情變化。首先，此患者因紅皮性銀屑病導(dǎo)致了血液動力學(xué)和代謝的障礙。本病由于炎癥反應(yīng)使皮膚代謝異常，可致基礎(chǔ)代謝率增加，血漿容量的增加，通過脫屑和皮膚滲出使蛋白過度喪失，而代謝亢進(jìn)又可加重白蛋白的減少和引起水腫。這些因素導(dǎo)致患者發(fā)生了高排出量心力衰竭。臨床醫(yī)生在給予利尿、擴(kuò)張冠狀動脈后，喘憋癥狀明顯改善，但周身水腫改善不滿意。無論是袢利尿劑還是噻嗪類利尿劑均是通過抑制鈉離子和氯離子的重吸收來達(dá)到利尿效果的?；颊哐椎鞍紫陆?，過度利尿后，血管里的液體丟失較多，而組織間隙中液體回到血管內(nèi)還需要一定的時間，必然加重有效循環(huán)血容量的進(jìn)一步減少，進(jìn)而出現(xiàn)血尿素氮和血肌酐不同步增高的腎前性腎衰竭，導(dǎo)致低鈉、低氯的代謝性堿中毒發(fā)生。這時候，如果患者24 h 尿量仍能超過800 ml 而沒有明顯少尿（正常成人24 h 尿量1 000 ～2 000 ml，每日尿量少于400 ml 稱為少尿），我們常?？梢詰?yīng)用低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉提高血漿膠體滲透壓起到很好地利尿效果。正是因為主管醫(yī)生沒有認(rèn)真分析病情，認(rèn)為出現(xiàn)水腫就要利尿，結(jié)果導(dǎo)致血容量不足，電解質(zhì)紊亂。通過帶領(lǐng)學(xué)生多問“為什么”，從而培養(yǎng)學(xué)生自主探索問題、解決問題的能力。

實習(xí)是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的重要階段，帶教老師應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生將書本上的知識融會貫通，加深理解；同時通過帶領(lǐng)學(xué)生一起分析問題、討論問題、解決問題，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情、效率和能力，為培養(yǎng)一名真正合格的臨床醫(yī)生做準(zhǔn)備。

[1] 趙炳南, 張志禮. 簡明中醫(yī)皮膚病學(xué) [M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2014:80-81.

[2] 趙辨. 中國臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2010: 1016.