Nursing of a child patient with benign recurrent cholestasis complicated by erythroderma

Ni Na，Lyu Rongde. Depart－

ment of Infectious Diseases，105th Hospital，Hefei 230031

【Key words】Benign recurrent cholestasis；Erythroderma；Nursing

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.05.030

作者單位：230031合肥市　解放軍第105醫(yī)院感染病科

第一作者：倪娜，女，護(hù)士Emial:1297520737@qq.com

通訊作者：呂榮德，Emial:ljw7062@163.com

（收稿:2014-12-10）

剝脫性皮炎起病急，皮損重，全身癥狀明顯，常伴有呼吸道、消化道粘膜剝脫，導(dǎo)致窒息，危及生命。良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積癥在小兒發(fā)病率低，合并嚴(yán)重剝脫性皮炎更極為少見。由于小兒各臟器發(fā)育不完全，加之小兒疾病本身的特殊性，發(fā)生各類并發(fā)癥的機(jī)率高，因此在這類危重患者，除應(yīng)給予積極的治療外，護(hù)理工作也顯得非常重要。嚴(yán)格隔離制度，加強(qiáng)皮膚和基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察病情變化，才能避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。我科于2013年10月收治1例良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積癥并發(fā)藥物過敏引起的剝脫性皮炎兒童，根據(jù)疾病的臨床特點，我們制定并實施了針對性的護(hù)理措施，終使患兒獲救，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1　病例摘要

患兒男性，7歲。因“反復(fù)乏力、納差、尿黃3年，低熱3天”于2013年10月26日入院。緣于2010年10月無誘因出現(xiàn)尿黃，如茶水樣，食欲減退，活動少。來我科住院，查TBIL 81.3 μmol/L，DBIL 46.4μmol/L，ALT 238 U/L，AST 188 U/L，ALB 36 g/L，PT 15 s，檢測血清病毒標(biāo)志物均陰性，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)梗阻，診斷為淤膽型肝炎，給予皮質(zhì)激素等退黃、降酶治療1月愈，出院。2012年上述癥狀再發(fā)住我科，檢查檢測無特殊發(fā)現(xiàn)，診斷良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積癥，給予同前治療20天愈，出院。2013年10月23日無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，輕微咳嗽，無痰、咽痛。再來我科，門診擬良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積癥伴上呼吸道感染收住。查體：體溫37.5℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓90/60 mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，回答切題。無肝掌、蜘蛛痣，鞏膜重度黃染，兩側(cè)扁桃體無腫大。心肺聽診無異常發(fā)現(xiàn)，肝脾無腫大，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī):WBC 13.8×10 9/L，N 0.78，血紅蛋白和血小板計數(shù)正常，TBIL 171.3 μmol/L，DBIL 92.7μmol/L，ALT 245 U/L，AST 254U/L，ALB35 g/L，PT 16s，甲乙丙戊型肝炎病毒標(biāo)志物陰性。超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)梗阻征象。予以保肝、降酶、抗感染治療4天后，前臂和胸部出現(xiàn)水泡，并逐漸融合成片，蔓延至全身，破潰，會陰和肛門處皮膚完好，診斷為剝脫性皮炎。予以謹(jǐn)慎治療，精心護(hù)理，15天后患兒全身皮膚剝脫后重新生長，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，肝功能恢復(fù)正常，患兒于2013年11月30日出院。

2　護(hù)理

2.1預(yù)防感染　患兒雙前臂和前胸部皮膚剝脫，水泡與皮膚剝脫并存，患兒本身患有基礎(chǔ)肝病，極易誘發(fā)創(chuàng)面及其全身感染 [1]。因此，我們將患兒安排在單人病房。因需要暴露創(chuàng)面，以促進(jìn)皮膚生長，將病室溫度控制在20～22℃，濕度在50% ～60%，保持室內(nèi)空氣流通。臭氧空氣消毒3次/d，每次60 min。采用2000 mg/L含氯消毒液擦拭室內(nèi)物品和地面2次/d。嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，患兒使用過的床單、被罩、枕套和病員服均經(jīng)高壓蒸汽滅菌消毒，無菌放置，每日更換。因患兒年幼，允許其母親陪護(hù)，著隔離衣，謝絕探視。體溫計、聽診器、大小便器專用，每日消毒，更換。在患兒上臂包裹無菌紗布，捆綁袖帶測血壓。護(hù)士進(jìn)入病房執(zhí)行操作時，著隔離衣，嚴(yán)格無菌操作，接觸創(chuàng)面時帶無菌手套，有水泡破潰，泡液滲出時及時處理。保持床單位清潔，剪短患兒指趾甲，囑患兒和陪護(hù)勿碰觸皮膚水泡和破潰處，防止抓撓，防止感染。觀察并記錄體溫變化 [2]。

2.2皮膚護(hù)理

2.2.1全身皮膚護(hù)理　以過氧化氫溶液沖洗皮膚受損處，在皮膚破潰出血處涂以百多邦軟膏，對未出血處以無菌油紗布包裹、外敷。與床單位接觸處皮膚墊以大塊自制無菌油紗布和無菌紗布墊，隨時更換床單位，及時清理脫落的皮屑、痂皮。建立翻身卡，協(xié)助患兒翻身和反穿病員服，動作輕柔，用力適中，防止因滲液粘連而撕脫皮膚 [3，4]。

2.2.2水泡的護(hù)理　對于大水泡，經(jīng)碘伏消毒后以無菌注射器自水泡最低處抽出水泡內(nèi)液體，并涂以百多邦軟膏，保持穿刺后水泡表皮的完整性，以促進(jìn)其盡快自行吸收及恢復(fù)；及時送檢抽取的滲液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。對于小水泡，盡量讓其自然吸收，盡量使水泡泡壁保持完整，勿將其刺破。新生皮膚時多有癢感，使用爐甘石洗劑外涂止癢 [5]。

2.2.3會陰和肛門的護(hù)理　將無菌手套充滿溫水后扎緊入口，墊在紗布墊下。用無菌油紗布包裹陰莖和陰囊，墊以無菌紗布墊。腹股溝和肛門處夾無菌紗布，以保持干燥。使用小支被架架于身體上方，覆蓋被罩，讓皮膚予以充分的暴露。會陰護(hù)理和肛門護(hù)理2次/d?；純好看闻疟愫?，用過氧化氫沖冼肛門，并涂金霉素軟膏。

2.3粘膜的護(hù)理　由于患兒口腔、眼角、耳內(nèi)、鼻腔粘膜均有損傷，需做好以下護(hù)理。

2.3.1口腔護(hù)理　使用活性銀離子抗菌液進(jìn)行口腔護(hù)理，2次/d。飯后用無菌鹽水漱口。對口腔糜爛處噴涂錫類散或蜂膠。

2.3.2眼部護(hù)理　患兒球結(jié)膜充血水腫，眼瞼有少量分泌物。使用無菌棉簽輕輕拭去分泌物，用生理鹽水沖洗眼裂2 次/d，避免強(qiáng)光刺激，睡前涂紅霉素眼膏；做好無菌操作，防止眼瞼粘連。

2.3.3外耳道和鼻腔粘膜護(hù)理　患兒外耳道皮膚破潰后蜷曲成痂，用無菌棉簽蘸石蠟油后充分將其濕潤，取下；鼻腔內(nèi)結(jié)痂用無菌棉簽蘸無菌鹽水濕潤后取下，防止痂結(jié)掉落入呼吸道 [6]。

2.4加強(qiáng)病情觀察　注意觀察患兒神志，及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病等并發(fā)癥；注意觀察患兒消化道癥狀和嘔吐物、排泄物的顏色、性狀，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血；定時監(jiān)測生命體征，觀察有無發(fā)熱；準(zhǔn)確記錄24 h出入量 [7]。

2.5保持靜脈輸液通暢　靜脈通道的通暢是保證患兒治療的主要途徑。由于患兒有大面積表皮破潰，靜脈留置針難以固定且易發(fā)生留置部位感染 [8]；小兒多動，置入深靜脈置管的風(fēng)險大。因此，每日使用普通靜脈輸液集中治療，無菌穿刺成功后使用無菌紗布包裹，外用夾板固定，每半小時松開一次。每晚在治療結(jié)束后4 h，使用冷無菌鹽水冰敷血管。每日安排高年資、穿刺技術(shù)好的責(zé)任護(hù)士為患兒穿刺。

2.6飲食護(hù)理　患兒年齡小，肝功能差，應(yīng)用皮質(zhì)激素，為防止消化道出血，飲食護(hù)理尤為重要。請營養(yǎng)科會診后，安排半流質(zhì)飲食；禁食辛辣刺激性強(qiáng)的食物；當(dāng)口腔粘膜潰爛時，予以流質(zhì)飲食；少量多餐；及時補(bǔ)足水分，保持水、電解質(zhì)平衡；保持大便通暢；密切關(guān)注尿量變化 [9]。

2.7心理指導(dǎo)　因患兒年齡小，全身皮膚剝脫，病情重，將患兒安置在單人病房，允許患兒母親陪護(hù)。科室購買兒童書籍經(jīng)消毒后給患兒閱讀，每日根據(jù)患兒病情恢復(fù)情況，酌情給患兒安排觀看電視，注意休息，以不感勞累為宜。

3　護(hù)理跟蹤和回訪

患兒皮損完全痊愈。在肝功能也恢復(fù)正常后出院。但護(hù)理治療并未完全結(jié)束，跟蹤回訪是必要的。在該患兒出院后，每周予以電話回訪，詢問患兒新生皮膚情況?；純撼鲈簳r新生皮膚為粉紅色，質(zhì)硬，數(shù)周后電話回訪時患兒母親訴患兒全身皮膚逐漸變軟，膚色變深。3個月后來院復(fù)查肝功能時皮膚已變?nèi)彳浫缯Ｐ浩つw。

4　護(hù)理體會

剝脫性皮炎是一種嚴(yán)重的藥物性皮炎，病情重，變化快，皮疹廣泛，全身癥狀重，可伴有高熱、口、眼、外陰粘膜、呼吸道和消化道的損害，甚至累及各系統(tǒng)重要臟器，可因繼發(fā)感染導(dǎo)致敗血癥而死亡 [10]。本例患兒治療的難點在于剝脫性皮炎皮損面積大，遍及全身，大片皮膚剝落。第1天使用多塊無菌凡士林紗布包裹皮膚，發(fā)現(xiàn)有些部位易發(fā)生粘連。第2天將紗布口罩拆開，將繃帶散開后自制成無菌油紗布使用，則未出現(xiàn)皮膚粘連。不僅剝脫的皮膚是護(hù)理的重點，患兒的基礎(chǔ)護(hù)理也是不可忽視的。因此，作為護(hù)士，需要加強(qiáng)責(zé)任心，輕柔操作，通過系統(tǒng)化的整體護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，密切觀察病情變化，以保證患兒安全及減少并發(fā)癥的發(fā)生，這樣既縮短了病程，又減少了患兒的痛苦，保證了疾病的順利恢復(fù)。