潘益山李國慶

可拆分式聚髕器治療髕骨骨折

潘益山1李國慶2

目的 回顧采用可拆分式聚髕器治療髕骨骨折的療效。方法 自2009年12月～2014年2月筆者所在科室采用可拆分式聚髕器治療髕骨骨折42例，隨訪37例，男22例，女15例，平均年齡41.1歲，均行髕前縱形切口下可拆分式聚髕器固定治療。術(shù)后采用胥少汀膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果 術(shù)后5例失訪，隨訪37例，隨訪時(shí)間9～40個(gè)月，平均14個(gè)月。骨折均愈合，無切口感染，3例術(shù)后出現(xiàn)皮膚刺激，1例患者術(shù)后出現(xiàn)聚髕器松動(dòng)，其余無聚髕器或鋼絲繩松動(dòng)，斷裂。根據(jù)胥少汀膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)：優(yōu)34例，良2例，差2例，優(yōu)良率。結(jié)論采用可拆分式聚髕器治療髕骨骨折手術(shù)操作相對(duì)簡單，固定療效可靠，可早期進(jìn)行功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能滿意，是治療髕骨骨折的一種有益方法。

可拆分式聚髕器；髕骨；粉碎性骨折

髕骨骨折隨著近年來交通事業(yè)的迅速發(fā)展有多發(fā)的趨勢，報(bào)道整體約占全部骨折的10%左右。作為一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)不同的骨折分型及對(duì)髕骨骨折認(rèn)識(shí)的深入，目前報(bào)道的治療方式也多樣。常見的有AO張力帶固定、聚髕器固定、Cable-pin系統(tǒng)、五角縫合以及外固定固定等。自2009年12月～2014年2月筆者所在科室采用可拆分式聚髕器進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療并通過最長40個(gè)月的隨訪，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男22例，女15例；年齡28～64歲，平均41.1歲。致傷原因：交通事故傷18例，摔傷27例，擊打損傷2例。入院后患者行術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片檢查，明確診斷為閉合性粉碎性髕骨骨折，其中骨折塊少于4塊者16例，多于4塊患者20例，1例患者骨折塊為6塊。骨折按照患者入院后至手術(shù)時(shí)間2～11天，平均6.6天。

1.2 手術(shù)方法

患者采取平臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉。消毒，鋪巾?；颊叽笸壬隙松蠚饽抑寡獛е寡?。屈膝25°左右，行髕前縱形切口，起自髕骨上級(jí)2cm至髕骨下級(jí)2cm，切口長約6～8cm。依次切開皮膚，髕前腱膜，注意盡量避免髕前深筋膜的剝離，以免骨折塊游離移動(dòng)，增加復(fù)位時(shí)間和難度。暴露骨折端。先清理關(guān)節(jié)腔中的淤血，然后清理嵌入骨折塊間的軟組織。因本組患者骨折塊均較多，因而首先確認(rèn)骨折塊具體數(shù)量，游離的位置。然后，以細(xì)鋼絲（直徑在1mm）包繞大致髕骨形狀形成環(huán)形，以雙手食指伸入關(guān)節(jié)腔，雙拇指進(jìn)行協(xié)助復(fù)位，暫時(shí)固定后收緊環(huán)形鋼絲打結(jié)。髕骨此時(shí)僅維持一個(gè)整體且不穩(wěn)定，經(jīng)手摸或者透視明確髕股關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面平整情況，依據(jù)情況選擇合適大小的聚髕器進(jìn)行試放。在髕骨上下級(jí)預(yù)置入髕骨爪的部位用尖刀切開直達(dá)骨質(zhì)，放入聚髕器。再檢查骨折端是否對(duì)整齊及關(guān)節(jié)面是否平整。確認(rèn)復(fù)位固定后，推擠上下端，將上下體用收緊鉗進(jìn)行收緊。先將1枚螺釘試擰入聚髕器腰部，觀察滿意后再擰入第2枚螺釘。屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查牢固程度及固定位置。收緊鋼絲后剪斷多余鋼絲，注意保持?jǐn)嗝婀饣?。徹底止血后進(jìn)行沖洗，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊撕裂部位，縫合傷口，不置引流。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后48小時(shí)后即可行股四頭肌鍛煉，1周后行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，2周后不拄拐下地活動(dòng)。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià)

根據(jù)胥少汀膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括疼痛（優(yōu)，無痛，4分；良，偶爾疼痛，3分；中，經(jīng)常輕度疼痛，2分；差，經(jīng)常疼痛，失去勞動(dòng)能力為1分）；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（正常141～150°為優(yōu)，4分；121～140°為良，3分；91～120°為中，2分；＜90°為差，1分）。骨折復(fù)位（解剖復(fù)位為優(yōu)，4分；裂隙＜2 mm或關(guān)節(jié)面錯(cuò)位＜1mm為良，3分；關(guān)節(jié)面錯(cuò)位1～2 mm為中，裂隙＞2 mm，2分；差，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位＞2 mm，1分）。其中優(yōu)，10.0～12分；良，7.1～10分；中，5.1～7分；差，＜5分。

2 結(jié)果

本組失訪5例，隨訪37例，隨訪時(shí)間9～40個(gè)月，平均14個(gè)月。骨折均愈合，無術(shù)后感染等并發(fā)癥。術(shù)后3例皮膚刺激，其中1例為術(shù)后鋼絲尾部未處理完善所致。2例為聚髕器腰部連接部位前凸頂住皮膚所致。1例2010年2月交通事故入院患者術(shù)后出現(xiàn)聚髕器松動(dòng)，分析原因?yàn)楣钦蹓K復(fù)位固定時(shí)未完善所致。根據(jù)胥少汀膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分法評(píng)價(jià)，優(yōu)33例，良2例，差2例。

3 討論

關(guān)于髕骨骨折臨床討論較多，治療方式也多樣，常見的有各種絲線、鋼絲環(huán)扎術(shù)，克氏針張力帶鋼絲，空心釘或可吸收螺釘，部分髕骨切除術(shù)，不同材質(zhì)及形式的聚髕器等[1-4]?？偟乃悸肥潜M量恢復(fù)髕骨的正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

克氏針張力帶固定符合張力帶固定原理，但本組患者中骨折塊粉碎程度較重，其中有患者骨折塊多于4塊，采用克氏針固定，難以固定角小的骨折塊，反而可能使骨折塊更加細(xì)碎，增加固定難度。同時(shí)克氏針固定對(duì)于周圍軟組織的刺激，克氏針?biāo)蓜?dòng)，斷裂等并發(fā)癥也不容忽視。鋼絲環(huán)扎術(shù)操作簡單，費(fèi)用低，在髕骨產(chǎn)生分離性張力可能導(dǎo)致鋼絲松動(dòng)，斷裂。因而鋼絲環(huán)扎術(shù)后需較長時(shí)間的石膏外固定，影響術(shù)后早期鍛煉。本組所用聚髕器，各爪支固定在髕骨前方符合張力帶固定原理。固定時(shí)產(chǎn)生多方向，向心性，穩(wěn)定骨折端的聚合加壓[5]。本組所用的聚髕器因其操作的相對(duì)簡便性及固定的可靠性為臨床所推廣接受。第一，其適應(yīng)范圍廣，尤其對(duì)于如本組類的粉碎性骨折相較于克氏針，環(huán)扎鋼絲更為適用；第二，設(shè)計(jì)合理，固定可靠，支持術(shù)后早鍛煉?？刹鸱质骄垠x器具有良好的解剖塑性，其外形為弧度設(shè)計(jì)與髕骨緊密貼合，相較于克氏針，其對(duì)周圍組織刺激小。同時(shí)操作簡便，對(duì)骨折端的血運(yùn)破壞小。聚髕器分為上下2塊，術(shù)中可反復(fù)多次調(diào)整，取出時(shí)可以小切口操作，符合骨外科微創(chuàng)手術(shù)的趨勢。聚髕器對(duì)于骨折端持續(xù)加壓作用使得術(shù)后無需外固定，可以早期活動(dòng)鍛煉避免關(guān)節(jié)僵持。同時(shí)聚髕器的5個(gè)爪從各個(gè)方向產(chǎn)生聚合力，完全可對(duì)抗屈膝關(guān)節(jié)及股四頭肌收縮產(chǎn)生的整理，保證骨折塊的穩(wěn)定性，避免骨折分離旋轉(zhuǎn)，從而引起骨折延遲愈合或不愈合。

當(dāng)然筆者以為可拆分式聚髕器也有如下地方值得討論：第一，聚髕器的5個(gè)髕骨爪對(duì)于個(gè)別嚴(yán)重粉碎性骨折的邊緣骨塊不能起到很好的抓持作用，反而影響已復(fù)位的骨塊[5]；第二，聚髕器腰部結(jié)合部位凸起刺激皮膚，本組既有2例此類患者；第三，對(duì)于單純橫行骨折，克氏針張力帶療效可靠，費(fèi)用明顯降低，而可拆分式聚髕器的費(fèi)用優(yōu)勢不明顯。

在具體使用中筆者也有以下體會(huì)。第一，在關(guān)節(jié)囊及骨折塊清理后，先不急于復(fù)位，首先要明確骨折塊的位置及游離情況，待明確后用細(xì)鋼絲先臨時(shí)大致固定髕骨，然后再以聚髕器固定。第二，置入前應(yīng)縫合髕前腱膜并盡量保持其完整性。利用此組織的合頁利于碎骨塊復(fù)位防止其分離移位。第三，置入時(shí)筆者經(jīng)驗(yàn)一般是2爪在上，3爪在下，利于操作。但是在實(shí)際情況中也應(yīng)當(dāng)視具體情況靈活操作，可將3爪置于骨折粉碎嚴(yán)重的一側(cè)，增加固定的穩(wěn)定性。術(shù)中聚髕器的選擇要適當(dāng)，除大小要合適外，腰部要與髕骨前面貼合，盡量無空隙。第四，鋼絲位置相較于髕骨矢狀面不宜過前或過后，不然均不能起到向心性聚攏作用。同時(shí)在扎緊鋼絲時(shí)需注意力度的把握，過緊反而可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平。第五，置入后應(yīng)再用粗絲線荷包縫合髕骨增加固定強(qiáng)度，關(guān)閉前嚴(yán)格止血。

綜上，筆者認(rèn)為采用可拆分式聚髕器治療髕骨骨折，固定堅(jiān)強(qiáng)，操作簡便，術(shù)后活動(dòng)早，是治療髕骨骨折的有益方法。

[1] 胥少汀，于學(xué)鈞，劉樹清，等.改良張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志，1987，7（4）:309-314.

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[4] 馮迎春，張輝，王強(qiáng).髕前直縱切口可分離式聚髕器內(nèi)固定治療髕骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（4）：355-356.

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.025

swgk2015-02-00025

潘益山（1968-）男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科臨床。

2015-02-06）

1陜西省安康市鎮(zhèn)坪縣醫(yī)院骨科，陜西安康725600；2陜西省安康市中心醫(yī)院骨科，陜西安康725000