李曉琴，馬 萍，楊朝霞，令狐秀麗，師銀花，倪 妍(運城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，運城 044000)

宮頸機能不全是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要因素之一，保守治療存在較高的失敗率。1955年Shirodkar提出經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎的術(shù)式，盡管宮頸環(huán)扎術(shù)用來治療宮頸機能不全已有50余年的歷史，但其治療效果一直存在爭議。原因可能與宮頸機能不全的診斷、宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時機、采用的手術(shù)方法以及術(shù)前術(shù)后的觀察處理有關(guān)［1］。本研究回顧分析運城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科26例因妊娠期宮頸機能不全于我院行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者的臨床資料，探討改良Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧分析2009-01～2014-09期間26例因?qū)m頸機能不全妊娠后于我院婦產(chǎn)科行改良Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)的患者的臨床資料?；颊吣挲g24-38歲，手術(shù)時孕周16-25周，其中20周前10例，20-25周16例。19例有晚期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)史，3例足月妊娠分娩史后再次晚期流產(chǎn)，4例早期妊娠流產(chǎn)史，其中合并胎盤前置狀態(tài)出血1例，宮口擴張2 cm行緊急環(huán)扎術(shù)2例，合并宮頸息肉環(huán)扎同時摘除息肉1例。其中孕前診斷宮頸機能不全17例，其余9例在孕期產(chǎn)檢時超聲隨訪確診為宮頸機能不全。除1例孕婦未行唐氏綜合征篩查外，所有孕婦均在環(huán)扎術(shù)前行唐氏綜合征篩查或無創(chuàng)DNA檢測和超聲檢查，盡量排除胎兒異常。

1．2 宮頸機能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①孕前婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口松弛，可順利通過8號擴宮棒［2］。17例晚期流產(chǎn)和足月妊娠后晚期流產(chǎn)再次妊娠前經(jīng)此方法診斷。②參考時春艷等［3］及龔麗君等［4］以超聲結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)為:a．孕期宮頸長度＞3 cm為正常;b．宮頸長度2．5-3 cm為臨界值;c．妊娠中期宮頸長度＜3cm伴宮頸內(nèi)口擴張呈V型(漏斗形)或U形，即診斷為宮頸機能不全。2例孕婦早孕流產(chǎn)和5例晚孕流產(chǎn)史再次妊娠后經(jīng)此方法診斷。③無明顯子宮收縮情況下，宮頸擴張，羊膜囊突出至宮頸管內(nèi)甚至宮頸外口。2例患者早孕流產(chǎn)史未重視再次妊娠入院時羊膜囊已膨出。

1．3 方法

1．3．1 手術(shù)時機 ①預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù):針對孕前診斷的宮頸機能不全17例，選擇前次流產(chǎn)孕周前2-4周，多在孕17-20+6周之間。②治療性宮頸環(huán)扎術(shù):針對孕期超聲診斷的宮頸機能不全7例，最遲孕周26周。③緊急宮頸環(huán)扎術(shù):針對入院發(fā)現(xiàn)羊膜囊突入宮頸管內(nèi)的宮頸機能不全2例。

1．3．2 手術(shù)縫線 2010年前的5例手術(shù)應(yīng)用雙股10號絲線及硅膠管;2010年后選擇RS22強生公司的兩端帶針的聚丙烯環(huán)扎帶。

1．3．3 手術(shù)方式 ①本研究中的患者均采用改良的Shirodkar手術(shù)，麻醉成功后，取頭低臀高的膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，檢查前穹窿宮頸陰道部均小于1．5 cm，后穹窿宮頸陰道部較長，分別1．5-3 cm左右，于膀胱溝下注射水墊，切開宮頸筋膜，上推膀胱至子宮膀胱反折腹膜處，后穹窿宮頸陰道部如大于3 cm后穹窿不做處理，直接縫合;如小于3 cm，同法上推直腸至反折腹膜處，自5點進(jìn)針4點出針，2點進(jìn)針1點出針，11點進(jìn)針10點出針，8點進(jìn)針7點出針，環(huán)形縫合，避開9點和3點的血管叢，打結(jié)后使宮頸口可容一指尖。②緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時，先以碘伏紗布自宮頸一側(cè)上推胎囊，暴露宮頸，順次鉗夾閉合宮頸，完全閉合后行改良的Shirodkar手術(shù)。③縫合陰道壁黏膜，使縫扎線線結(jié)暴露于陰道內(nèi)，拆除時不需麻醉，即可拆除。

1．3．4 術(shù)前、術(shù)后處理 ①術(shù)前準(zhǔn)備:入院時查陰道無滴蟲、念珠菌、細(xì)菌性陰道病等或陰道炎治愈后手術(shù);術(shù)前1 d給予硫酸鎂抑制宮縮，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。②術(shù)后處理:臥床休息，預(yù)防感染并硫酸鎂抑制宮縮至少3 d，如有宮縮適當(dāng)延長用藥時間，術(shù)后無宮縮即可出院，出院后定期產(chǎn)檢。③術(shù)中出血:妊娠期盆腔淤血，血運豐富，組織糟脆，合并陰道炎(治療后)的更易出血，但出血量一般在50 ml以內(nèi)。

1．3．5 手術(shù)失敗與成功標(biāo)準(zhǔn) 妊娠足月或早產(chǎn)活產(chǎn)為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn);晚期流產(chǎn)為手術(shù)失敗。

2 結(jié)果

26例宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)，妊娠至足月20例，早產(chǎn)2例，流產(chǎn)4例，胎兒成活22例，1例孕19周胎盤前置狀態(tài)行環(huán)扎術(shù)后孕足月剖宮產(chǎn)。手術(shù)成功率84．6%，失敗率為15．4%。

2例宮頸機能不全陰道炎治療后手術(shù);術(shù)后反復(fù)陰道分泌物多，未重視，再次入院保胎治療無效于孕25-27周流產(chǎn);1例為術(shù)后過度勞累出現(xiàn)規(guī)律腹痛后難免流產(chǎn)，1例因出血拒絕行唐氏綜合征篩查，間斷不規(guī)律宮縮，術(shù)后宮縮強兩種宮縮抑制劑聯(lián)合治療宮縮抑制，后胎死宮內(nèi)流產(chǎn)。雙股絲線和硅膠管拆線時硅膠管數(shù)目多不全，而強生聚丙烯環(huán)扎帶完整取出。

3 討論

3．1 宮頸機能不全的診斷

宮頸機能不全是一個模糊診斷，標(biāo)準(zhǔn)不一，目前尚無公認(rèn)的明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般依靠病史。我們在臨床工作中一般參考1．2中提到的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。我們科收治的宮頸機能不全的病例中，2例宮頸機能不全陰道炎治愈后手術(shù)，術(shù)后反復(fù)陰道分泌物多，再次流產(chǎn)手術(shù)失敗，是否為患者未得到有效的診斷和治療而導(dǎo)致妊娠過早終止或丟失，還是前次妊娠系陰道炎導(dǎo)致流產(chǎn)，而非宮頸機能不全，需進(jìn)一步積累病例和探討。

3．2 宮頸機能不全的治療方法

多年來對宮頸機能不全所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的處理以保守治療為主，非手術(shù)治療可降低宮頸機能不全患者早產(chǎn)的風(fēng)險，但是存在較高的失敗率。但宮頸環(huán)扎術(shù)已成為普遍認(rèn)可的對宮頸機能不全患者最有利的治療方法之一［5］。術(shù)式包括Shirodkar和McDonald提出的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)以及Benson和Durfee提出的經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)操作方便。我們采取改良的Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)成功率84．6%，目前國內(nèi)大多采用McDonald方法，報道擇期(預(yù)防性)宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率84%-96%［6］。

3．3 宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時機

研究表明，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)于孕14-18周是最佳時機［7］，過早手術(shù)易誘發(fā)流產(chǎn)，如孕20周后手術(shù)，則胎膜早破、絨毛膜羊膜炎及宮內(nèi)感染的發(fā)生率明顯升高［1］。也有學(xué)者建議預(yù)防性環(huán)扎術(shù)最好在孕前進(jìn)行［8］，但目前缺乏較大樣本孕前進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床資料，療效有待于進(jìn)一步評估。我院進(jìn)行的宮頸環(huán)扎術(shù)治療結(jié)局與孕周是否關(guān)聯(lián)，因手術(shù)例數(shù)較少未做分析。其中1例術(shù)后胎死宮內(nèi)流產(chǎn)是否合并胎兒畸形難免流產(chǎn)，另宮頸機能不全患者手術(shù)時機和胎兒畸形篩查時間如何關(guān)聯(lián)界定，需進(jìn)一步探討。

3．4 手術(shù)縫線及拆除

2010年前手術(shù)5例，應(yīng)用絲線及硅膠管局部壓迫，受力欠均勻，組織壞死，拆線時硅膠管數(shù)目多不全，2010年后手術(shù)21例，應(yīng)用RS22強生縫線局部組織受損輕，拆線時不存在以上問題。但手術(shù)例數(shù)少，缺乏系統(tǒng)對照，故縫線選擇以術(shù)者和患者條件選擇?？p扎線線結(jié)暴露于陰道內(nèi)，可門診拆除縫線，不需麻醉。

3．5 宮頸環(huán)扎術(shù)的圍手術(shù)期處理

宮頸環(huán)扎術(shù)的主要并發(fā)癥主要是流產(chǎn)、胎膜早破、出血、感染、宮頸裂傷等，正確的圍手術(shù)期處理及術(shù)后隨訪對提高宮頸環(huán)扎術(shù)的療效至關(guān)重要。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行陰道分泌物的檢查，排除陰道炎癥，術(shù)前2 d陰道擦洗，動作要輕柔;圍手術(shù)期應(yīng)用宮縮抑制劑，手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后2-3 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;術(shù)后臥床休息1周，緊急環(huán)扎者，抬高臀部減輕宮頸壓力;禁止性交，每周或隔周超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)宮頸進(jìn)一步縮短及擴張可行二次環(huán)扎術(shù)［9］。我院術(shù)后患者未定期陰道檢查和監(jiān)測宮頸變化，對于術(shù)后陰道分泌物較多或出血者，未告知患者出現(xiàn)以上情況，及早行陰道檢查和處理。3例手術(shù)失敗，均系圍手術(shù)期管理不到位，如及時檢查發(fā)現(xiàn)陰道炎，發(fā)現(xiàn)宮頸進(jìn)一步縮短及擴張，是否可二次環(huán)扎，妊娠結(jié)局會更好，需進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗。

總之，宮頸機能不全是引起中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的常見原因，手術(shù)治療可延長孕周，改善妊娠結(jié)局，改良的Shirodkar手術(shù)雖然成功率高，但仍然是一種有創(chuàng)的治療方法，應(yīng)加強圍手術(shù)期的管理，以取得良好效果。

［1］王笑非，趙愛民．宮頸環(huán)扎術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用［J］．中國婦幼保健，2010，25(29):4320-4322．

［2］To MS，Alfirevic Z，Health VCF，et al．Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix:randomised controlled trial［J］．Lancet，2004，363:1849-1853．

［3］時春艷，王健，金燕志．宮頸機能不全的早期超聲診斷及治療［J］．中國醫(yī)刊，2008，43(10):61-63．

［4］龔麗君，劉朝暉，魏瑗．超聲診斷宮頸機能不全的臨床價值［J］．中國生育健康雜志，2010，21(1):14-16．

［5］夏恩蘭．重視宮頸機能不全的防治［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(2):81-83．

［6］劉長明，李從青，叢林．中國孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)療效評價的Meta分析［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2011，11(27):837-840．

［7］ 謝幸，茍文麗．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:51．

［8］Thuesen LL，Diness BR，Langhff-Roos J．Pre-pregnancy transabdominal cerclage［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2009，88(4):483-486．

［9］王笑非，趙愛民．孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(2):105-107．