孟德強(qiáng)，劉德昌，張新潮

肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折臨床常見，由于肱骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且通常伴有骨折端多粉碎以及移位等，手術(shù)治療難度較大。因此，對肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折患者選擇有效的治療方法顯得尤為重要［1］。近年來，采用尺神經(jīng)前置實(shí)施雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折取得了較好的療效。本研究以2008年2月～2013年2月我院骨科收治的113例肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折患者為研究對象，分析了尺神經(jīng)前置與否對雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療的肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折患者臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

收集2008年2月～2013年2月我院骨科收治的肱骨髁間骨折患者作為本研究的對象。納入標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)X線及MRI檢查確診為肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折的患者;(2)無手術(shù)禁忌證者;(3)患肢不存在多段骨折的患者;(4)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女;(2)合并心功能不全者;(3)合并肝腎功能障礙者;(4)患者患側(cè)肢體合并嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷。

符合納入要求的患者共113例，其中男性71例，女性42例;年齡36～73歲，平均(53．5±8．1)歲。骨折原因:道路交通傷40例，高處墜落傷38例，摔傷22例，其他原因致傷13例。AO分型:C1 46例，C2 33例，C3 34例。骨折性質(zhì):開放性69例，閉合性44例。隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中觀察組56例，對照組57例，兩組性別、年齡、骨折原因、AO分型以及骨折性質(zhì)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 方法

兩組均行雙鎖定鋼板內(nèi)固定?；颊呷砺樽?，取平臥位，將患肢置于胸前，選Campbell肘后側(cè)作為手術(shù)入路，使尺神經(jīng)充分顯露，充分游離后，對其進(jìn)行妥善保護(hù)。于后側(cè)尺骨鷹嘴截骨入路，使遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面、肱骨踝間以及骨折近端充分顯露。先固定髁間部位的骨折，使其變?yōu)轺辽瞎钦?，鋼板塑形后，?nèi)側(cè)鋼板置于內(nèi)上髁脊上進(jìn)行固定，外側(cè)鋼板置于肱骨遠(yuǎn)端的后外側(cè)進(jìn)行固定，使遠(yuǎn)端和肱骨小頭呈現(xiàn)水平位，兩鋼板間呈90°角固定。對尺骨鷹嘴進(jìn)行克氏針鋼絲固定，術(shù)后創(chuàng)口進(jìn)行負(fù)壓引流后并關(guān)閉。

觀察組在此基礎(chǔ)上行尺神經(jīng)前置手術(shù)，選Campbell肘后側(cè)作為手術(shù)入路，使尺神經(jīng)充分顯露后，將尺骨起始部腱膜和尺側(cè)腕屈肌的肱骨向遠(yuǎn)端進(jìn)行擴(kuò)大分離，否則容易使前置的尺神經(jīng)受到牽拉。前置尺神經(jīng)后，反復(fù)屈伸患者的肘關(guān)節(jié)，對前置尺神經(jīng)的穩(wěn)定性和受力情況進(jìn)行充分了解，對傷口進(jìn)行徹底沖洗并止血。其他操作步驟同對照組。

3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 參照改良的Gassebaum評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價(jià):(1)優(yōu):伸肘15°，屈肘130°，沒有疼痛及功能方面的損傷;(2)良:伸肘30°，屈肘120°，有輕微的疼痛，功能有輕度障礙;(3)可:伸肘40°，屈肘＜120°，活動時(shí)有疼痛，伴有輕微的功能障礙;(4)差:伸肘40°，屈肘＜90°，經(jīng)常疼痛，并且伴有嚴(yán)重的功能障礙。

3.2 記錄并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。

3.3 隨訪觀察兩組的術(shù)后并發(fā)癥情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及分析，計(jì)量資料的描述采用ˉx±s，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的描述采用百分?jǐn)?shù)，比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01);觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01);兩組的手術(shù)出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

2 兩組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

觀察組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2．177，P=0．029)，見表2。

3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后均有切口紅腫、皮下血腫、鋼板斷裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，經(jīng)對癥治療及綜合護(hù)理，并發(fā)癥均基本緩解，見表3。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較(ˉx±s)

表2 兩組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較［n(%)］

討 論

肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折是臨床上常見的一種骨折類型，近年來由于各種原因?qū)е碌碾殴趋灵g創(chuàng)傷性骨折患者數(shù)量呈逐年上升趨勢［5］。通常肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折的手術(shù)入路是圍繞肱三頭肌進(jìn)行肱三頭肌兩側(cè)入路、肱三頭肌劈開以及Campbell肘后側(cè)入路等不同手術(shù)暴露途徑［6］，而Y型鋼板固定、一塊鋼板固定以及雙鋼板固定是臨床上常用固定方式。其中雙鋼板固定具有最強(qiáng)的抗疲勞性和固定剛度。通過雙鋼板90°雙平面對肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折進(jìn)行固定，要求將內(nèi)側(cè)柱鋼板放置在骨折的矢狀面，而外鋼板則放置在后外側(cè)，且鋼板的近端盡量不處于同一個(gè)平面，從而有利于較好地避免肱骨干部位應(yīng)力的增加。臨床研究表明［7］，雙鋼板固定的穩(wěn)固性較Y型鋼板固定、Ⅰ型鋼板固定效果更強(qiáng)，且垂直鋼板的雙平面固定具有較好的生物力學(xué)性能，大大提升了其抗疲勞性能和牢固性。近年來，在雙鎖定鋼板內(nèi)固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合尺神經(jīng)前置術(shù)在肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折的臨床治療中表現(xiàn)出了較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。吳佳卉［8］認(rèn)為，尺神經(jīng)前置術(shù)的應(yīng)用可以較好地顯露鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的入路，有利于肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折關(guān)節(jié)面的重建，加快骨折的愈合速度。相關(guān)研究表明［9］，雙鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合尺神經(jīng)前置術(shù)可以有效縮短住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，且有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少不良反應(yīng)，極大程度上改善了肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折患者的臨床預(yù)后。

本研究通過對113例肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折患者分別進(jìn)行雙鎖定鋼板內(nèi)固定以及在此基礎(chǔ)上行尺神經(jīng)前置手術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間大于對照組，住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間小于對照組，兩組手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，表明雙鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合尺神經(jīng)前置術(shù)治療肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折較單純雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療可以有效縮短患者的住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，改善患者的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，而對手術(shù)出血量無明顯改善作用，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相吻合［10］。另外，術(shù)后兩組并發(fā)癥有切口紅腫、皮下血腫、鋼板斷裂、神經(jīng)損傷，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)對癥治療及綜合護(hù)理，兩組的并發(fā)癥基本緩解，表明兩種方法治療肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折并發(fā)癥少，安全性高。因此，我們認(rèn)為，雙鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合尺神經(jīng)前置術(shù)在肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折的臨床治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，雙鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合尺神經(jīng)前置術(shù)治療肱骨髁間創(chuàng)傷性骨折臨床療效顯著，能有效縮短患者的住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，并且有助于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，不良反應(yīng)少，對緩解患者的病情、提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

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