繆黃泰

美國(guó)公私結(jié)合的醫(yī)療制度，使得醫(yī)療保險(xiǎn)在美國(guó)醫(yī)療中起著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)有很多種類型，根據(jù)自己的需要選擇相應(yīng)的保險(xiǎn)類型。

病人之痛

表面上看，美國(guó)人在年輕有工作時(shí)費(fèi)用主要由企業(yè)擔(dān)保，退休后由國(guó)家負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)，是很理想的狀態(tài)。但由于美國(guó)不是全民醫(yī)保，必然有包括失業(yè)人群在內(nèi)的相當(dāng)一部分群體不在國(guó)家或企業(yè)擔(dān)保范圍內(nèi)，所以在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用昂貴的背景下，相當(dāng)一部分美國(guó)人買(mǎi)不起保險(xiǎn)。在美國(guó)醫(yī)院就醫(yī)，一方面環(huán)境好、服務(wù)好，另一方面，費(fèi)用相對(duì)較高，因此，只要經(jīng)濟(jì)條件允許，購(gòu)買(mǎi)昂貴的醫(yī)療保險(xiǎn)很有必要。對(duì)于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的群體，也無(wú)法避免“看病貴”的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

那么，對(duì)于有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群，看病是否很方便呢？其實(shí)不然，美國(guó)實(shí)行的是醫(yī)生制度，病人得病先找家庭醫(yī)生進(jìn)行首次診斷，根據(jù)病情決定是否轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院進(jìn)一步診治。而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，到?？漆t(yī)院或者大醫(yī)院診治會(huì)增加病人的醫(yī)療費(fèi)用，因此，他們會(huì)嚴(yán)格審核該類病人，家庭醫(yī)生為避免病人醫(yī)療費(fèi)被拒付，會(huì)盡量避免轉(zhuǎn)診，這就導(dǎo)致一部分疑難雜癥很容易被誤診。

醫(yī)生之痛

美國(guó)的醫(yī)院相對(duì)少，而診所多。公立醫(yī)院的醫(yī)生工資來(lái)源于政府和臨床科室，一般工資比較高，私人醫(yī)院和診所醫(yī)生的收入和自身的?？?、知名度和勞動(dòng)付出密切相關(guān)。美國(guó)具有嚴(yán)格的醫(yī)療責(zé)任體制，醫(yī)生診療的每一個(gè)流程都有相應(yīng)的代碼，所有診斷和治療過(guò)程規(guī)范和透明，醫(yī)生在診療過(guò)程中的壓力較大，誤診的醫(yī)生很可能被告到破產(chǎn)。所以，在保險(xiǎn)公司允許的情況下，常?！靶〔〈笾巍币员M可能避免誤診。

美國(guó)的高收入和優(yōu)待遇不是針對(duì)所有醫(yī)生，對(duì)處于住院醫(yī)生和專科培訓(xùn)階段的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，常常是高負(fù)荷工作伴隨低收入，加之漫長(zhǎng)的學(xué)習(xí)生涯，因此，學(xué)醫(yī)對(duì)于美國(guó)人來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)長(zhǎng)遠(yuǎn)的投資，年輕的醫(yī)生一直處于低回報(bào)的狀態(tài)，比中國(guó)醫(yī)生學(xué)醫(yī)要難多了。另外，由于病人作為醫(yī)療保險(xiǎn)投資人，有權(quán)選擇全科醫(yī)生，在這種背景下，醫(yī)生需要自己去考慮病人來(lái)源，有時(shí)候由于個(gè)人交流、服務(wù)態(tài)度等問(wèn)題，會(huì)失去病人使收入大打折扣。

福利之痛

在具有社會(huì)福利性質(zhì)的全民醫(yī)療服務(wù)制度背景下，英國(guó)的公民通過(guò)注冊(cè)的形式和一位全科醫(yī)生關(guān)聯(lián)，這種關(guān)系是長(zhǎng)期的，因此病人的健康固定由一名醫(yī)生負(fù)責(zé)，有效避免了兩者間的陌生，使彼此相互信任，尤其有利于慢性疾病的預(yù)防和個(gè)性化診療。由于是全民公費(fèi)，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療負(fù)擔(dān)絕大部分由國(guó)家負(fù)擔(dān)，因此，比起美國(guó)的醫(yī)療制度，英國(guó)具有明顯的優(yōu)越性。

在這種背景下，英國(guó)人的就診是有一定限制的，選擇全科醫(yī)生的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于美國(guó)人，限制了選擇全科醫(yī)生的自由。另外在英國(guó)就診，實(shí)行嚴(yán)格的預(yù)約制度。如果預(yù)約的人較多，就意味著漫長(zhǎng)的等待，在等待的過(guò)程中，可能疾病已經(jīng)自愈，也有可能疾病惡化。

在英國(guó)的醫(yī)療體系中，基層醫(yī)療服務(wù)，特別是全科醫(yī)生占據(jù)很大的比例，而培養(yǎng)一名合格的全科醫(yī)學(xué)，需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的培訓(xùn)。不僅要熟練掌握多種疾病的診斷和治療，還要延伸學(xué)習(xí)包括社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)等諸多課程，對(duì)醫(yī)生的要求非?？量?。當(dāng)然，醫(yī)生的待遇也是非常優(yōu)越的。而在中國(guó)，醫(yī)療服務(wù)的公平性失衡且效率低下，國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入加大使醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面大大提升，但這些醫(yī)療改革措施，并未從根本上改善病人就診的難度以及醫(yī)療支出。

在龐大的病人隊(duì)伍中，由于診治每個(gè)病人的時(shí)間有限，看病常常只有幾分鐘，即使是確診疾病，心里難免有些不滿，何況很多時(shí)候是不確定的診斷或者只是開(kāi)幾個(gè)檢查。雖然很多地方和醫(yī)院實(shí)行預(yù)約就診，但只能解決少部分病人群體的看病問(wèn)題，預(yù)約完后，同樣要到醫(yī)院排隊(duì)就診。而在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，由于人口分布分散和醫(yī)生待遇差等問(wèn)題，得病之后要想看病，更是艱難，這些是由中國(guó)的醫(yī)療資源分配不均勻造成的。

除了看病難，住院難也是很多病重患者面臨的困境。由于對(duì)中小醫(yī)院的不信任，使得大醫(yī)院成為很多病人看病的首選，直接導(dǎo)致大醫(yī)院的看病難和住院難。住院難一方面是在熱門(mén)醫(yī)院治療熱門(mén)疾病時(shí)因排隊(duì)等待病人過(guò)多遭遇的住院難，另一方面是慢性疾病終末期因不利于醫(yī)院創(chuàng)收遭遇的住院難，這與中國(guó)的醫(yī)療體制直接相關(guān)，使公立醫(yī)院在非營(yíng)利性背景下做出營(yíng)利性選擇。

收入之痛

和歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)病人的看病問(wèn)題更加突出，并且地區(qū)差異性大。在疾病診治過(guò)程中，“看病難”并非存在于所有醫(yī)院，在中小醫(yī)院尤其是一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的一二級(jí)醫(yī)院，實(shí)際看病的難度并不大，只是很多時(shí)候?yàn)榱俗非髢?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，很多病人寧愿選擇到大醫(yī)院，導(dǎo)致一些醫(yī)院病人扎堆，而另一些醫(yī)院門(mén)庭冷落。從最近幾年的傷醫(yī)事件中不難發(fā)現(xiàn)，中國(guó)醫(yī)患矛盾已成為突出的社會(huì)問(wèn)題。許多人都把矛頭指向了醫(yī)生，使醫(yī)生承受巨大的從業(yè)壓力。很多病人將“看病難、看病貴”的原因直接歸咎于醫(yī)院和醫(yī)生，而忽視醫(yī)療體制，使得醫(yī)生在很多情況下直接充當(dāng)制度的擋箭牌和犧牲品。在中國(guó)，醫(yī)生的收入不依靠政府，主要依靠醫(yī)院，大多數(shù)醫(yī)院是公立非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，而這些醫(yī)院的收入?yún)s依靠自己，最終醫(yī)院只能通過(guò)醫(yī)生來(lái)實(shí)現(xiàn)“營(yíng)利性收入”，醫(yī)生除了看病治病外，還要兼顧自身的收入。實(shí)際上大多數(shù)醫(yī)生的收入并不高，而前期學(xué)醫(yī)的投入大和后期工作的負(fù)荷高，每年有大量醫(yī)生從這個(gè)行業(yè)流失。

首先，醫(yī)生在門(mén)診看病過(guò)程中，由于每天來(lái)看病的病人很多，工作量很大，不得不加快看病的速度，速度的加快必然伴隨疾病診斷準(zhǔn)確率的下降，并且引起大部分排隊(duì)掛號(hào)患者的不滿意。

其次，治病開(kāi)藥歷來(lái)是醫(yī)生收入的重要組成部分，藥物回扣在醫(yī)藥不分家的情況下是普遍存在的，政府單方面限制藥物回扣而不從其他方面提高醫(yī)生收入，只能是暫時(shí)“收效”，并非長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。再者，醫(yī)患關(guān)系的惡化使大部分醫(yī)生對(duì)患者存有戒備心理，醫(yī)患之間的不信任無(wú)法有效消除。醫(yī)生在診治疾病過(guò)程中首先想到的是保全自己，然后是診治疾病，這一方面是醫(yī)德的淪陷，也是無(wú)奈之舉。而這些普遍存在的不正?，F(xiàn)象在歐美等國(guó)家是很少見(jiàn)的，除了和國(guó)情有關(guān)，不得不說(shuō)主要還是醫(yī)療體制的問(wèn)題。endprint