鐘映笑 (廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

高齡呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)感染率逐年上升，如何控制患者感染對于患者整體預(yù)后具有重要意義。本次將討論模塊式護理路徑自由組合對患者進行呼吸護理，并對患者癥狀臨床改善情況進行報道分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012年12月～2014年6月我院對45例高齡VAP患者進行干預(yù)性護理，其中男28例，女17例，年齡68～81歲，平均(74.9±3.6)歲，設(shè)為觀察組。選取同期高齡VAP患者40例，常規(guī)護理，男22例，女18例，年齡67～82歲，平均(72.4±3.9)歲。入選所有患者均使用偉康BIPAP Vision呼吸機，通氣時間為5～24 d，平均(15.5±3.3)d?；A(chǔ)疾病:16例合并高血壓，43例慢阻肺，11例多臟器衰竭，6例心血管疾病，2例患者合并外傷。兩組患者基本資料經(jīng)SPSS22.0軟件比較不具統(tǒng)計學(xué)差異，可納入同一研究組進行比較分析。

1.2 護理干預(yù):觀察組患者進行控制外源、口腔、飲食、呼吸訓(xùn)練、心理調(diào)節(jié)等五個模塊護理，根據(jù)患者情況制定不同護理模式。

1.2.1 控制外源性傳播感染:這是誘發(fā)患者VAP感染的關(guān)鍵，日常接觸的呼吸機管路與患者生活用品均應(yīng)進行相應(yīng)處理。為了防止患者臨床感染，護理中應(yīng)加強此類物品的定期消毒，防止細菌微粒經(jīng)日常用品或吸痰用具、霧化器、呼吸管道等進入呼吸道最終引發(fā)患者感染。

1.2.2 對口腔內(nèi)部護理應(yīng)進行調(diào)節(jié):這是保持患者呼吸通暢的關(guān)鍵。日常護理中應(yīng)密切觀察患者口腔分泌物情況，使用生理鹽水棉球?qū)颊呖谇?、鼻咽等部分分泌物進行清理，同時對牙齒、舌、口腔黏膜進行常規(guī)清理，使患者保持呼吸道通暢。護理時應(yīng)注意角度、力度的控制，避免造成患者發(fā)生因口腔黏膜損傷造成的感染。

1.2.3 需要對患者日常呼吸方式進行訓(xùn)練，分為縮唇訓(xùn)練和腹式訓(xùn)練:縮唇訓(xùn)練主要依靠患者鼻吸氣，吸氣3 s后由縮唇以6 s時間呼出;腹式呼吸患者左手放置于胸前，右手于肋骨區(qū)偏腹部，吸氣時右手配合腹部輕微抬起，呼氣時右手稍給力向腹部幫助呼吸肌回復(fù)，同吸氣3 s后緩慢以6 s時間呼出［1］。訓(xùn)練3次/d，維持5 min/次，待患者熟練掌握后，每日兩種呼吸方式交替進行，分別于晨起餐后、午睡后、晚休前進行。

1.2.4 對患者進行飲食、心理兩方面調(diào)節(jié):多數(shù)患者由于呼吸困難而導(dǎo)致呼吸頻率增加，機體消耗量隨之呈現(xiàn)上升趨勢。該階段患者會表現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，發(fā)生呼吸衰竭的幾率升高。護理人員應(yīng)積極與家屬溝通，改善住院期間患者食膳計劃，鼓勵患者多食用蛋白質(zhì)、維生素、脂肪類含量較高的食物，同時搭配時令蔬菜、水果調(diào)節(jié)胃腸道功能，日常多飲溫水，增加患者呼吸道免疫功能。適當(dāng)與患者(包括家屬)進行溝通，減輕患者在院期間的消極情緒，隨時了解患者心理變化給予適當(dāng)指導(dǎo)、使患者在精神上得到安慰，建立積極的治療心態(tài)。以上護理方法，按照護理路徑編排，根據(jù)患者情況進行模塊調(diào)整，通常以外源控制模塊、口腔護理模塊和呼吸訓(xùn)練貫穿整個護理過程。飲食調(diào)節(jié)模塊于入院后進行干預(yù)。心理干預(yù)模塊分為三段式干預(yù)，即為患者入院前，通氣治療階段和感染護理階段，隨時根據(jù)患者情況改變干預(yù)政策。

對照組患者常規(guī)護理與對照組相同，未進行模塊式護理路徑干預(yù)。

1.3 觀察指標:觀察患者感染好轉(zhuǎn)(例);再感染(例);意識障礙(例);6 min步行距離(分)，評分依據(jù):0分＜300 m;1分300～370 m;2分371～450 m;3分＞450 m。

1.4 統(tǒng)計學(xué):SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)收集整理，計數(shù)資料χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)檢驗，組間比較t，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

通過護理干預(yù)，觀察組患者感染好轉(zhuǎn)情況較好，再感染較少，6 min步行實驗評分高于對照組，詳見表1所示，本次干預(yù)效果較為滿意。

表1 護理干預(yù)后兩組患者在院一般情況比較分析(例)

3 討論

VAP為患者接受機械通氣后并發(fā)的感染，部分報道稱其發(fā)生率約為10%～65%，發(fā)生后造成的死亡率高達50%～70%［2］。目前對國內(nèi)部分醫(yī)院的抽樣調(diào)查中，發(fā)生VAP的患者也在逐年增高，近五年統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，VAP的發(fā)生率約為45%，病死率約50%?；颊咦≡浩陂g發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎會明顯增加住院治療時間和費用，對于合并多種基礎(chǔ)性疾病患者組織器官、臟器功能造成嚴重影響，另外將會導(dǎo)致患者發(fā)生其他感染性疾病［3］。為此制定一套相應(yīng)的護理干預(yù)路徑對患者良好預(yù)后具有重要作用，降低患者再感染幾率，降低高齡患者死亡風(fēng)險。

本組研究中，對VAP患者的呼吸護理著重于“外清內(nèi)通”。外清主要為控制外來感染源，清理呼吸道阻塞，內(nèi)通是對患者進行適當(dāng)呼吸訓(xùn)練，提高呼吸肌功能，同時降低患者消極心理。貫徹這一思路可使患者投入到自主護理與間接護理相結(jié)合的良性循環(huán)中，通過模塊式護理干預(yù)路徑，患者發(fā)生再感染情況明顯減少，6 min步行實驗評分較高，充分說明患者肺部功能恢復(fù)較滿意。護理中對患者發(fā)生感染的危險因素進行分析，并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)減少患者感染風(fēng)險。另外，在院期間的營養(yǎng)補充和心理調(diào)節(jié)也是促進患者提高免疫的重要因素，必須給予相應(yīng)的飲食干預(yù)和心理調(diào)節(jié)［4］。

患者接受針對性的呼吸訓(xùn)練，可以提高肺功能，改善呼吸困難;發(fā)生緊急情況可以使用日常所訓(xùn)練的呼吸方式進行調(diào)節(jié)避免意外發(fā)生［5］。縮唇訓(xùn)練可以使氣道內(nèi)壓增高，呼吸時小氣道的陷閉可通過該方式進行調(diào)整，因呼吸頻率的減慢患者延長了呼吸時間，有利于氣體交換，再下一次呼吸時可以吸入更多空氣，增加二氧化碳排出并改善缺氧狀態(tài)。訓(xùn)練腹式呼吸是為彌補患者因肺部感染病變的呼吸不足，進一步增加膈肌活動，肺泡充分膨脹后增加氣體交換，可進一步增加患者肺功能。

［1］ 俞 瑋.高齡患者呼吸機相關(guān)性肺炎的呼吸護理對策［J］.求醫(yī)問藥.2012.10(11):940.

［2］ 孫彩霞.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的原因分析及護理對策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2013.23(5):1007.

［3］ 李麗娜.呼吸機相關(guān)性肺炎的高危因素分析及護理措施［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24(3):67.

［4］ 彭春蘭，鄧惠英.羅梅銀.高齡患者呼吸機相關(guān)性肺炎的呼吸護理對策［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊.2012.14(3):499.

［5］ 趙 輝.老年患者呼吸機相關(guān)性肺炎的原因及護理措施［J］.中國誤診學(xué)雜志，2012，10(32):32.