廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510010)

李小榮 歐陜興 錢民 彭光明

雙能CT首過及延遲心肌灌注成像評價心肌活性:與99mTc-MIBI心肌灌注顯影的對照研究＊

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510010)

李小榮 歐陜興 錢民 彭光明

目的通過對心肌梗死患者行雙源CT首過及延遲增強雙能量掃描，與

心肌活性；雙源CT；心肌灌注成像；延遲增強；冠心病

雙源CT(dual-source CT DSCT)具有兩套球管系統(tǒng)，明顯提高時間及空間分辨率，對冠狀動脈形態(tài)的觀察明顯優(yōu)于多層CT，在診斷冠狀動脈狹窄、管壁軟硬斑塊已得到臨床認可及廣泛應(yīng)用[1-4]。本研究通過通過對心肌梗死患者行雙源CT首過、延遲增強雙能量掃描，并與99mTc-MIBI心肌顯像結(jié)果對比研究，以探討雙源CT雙能量心肌灌注成像在識別及定位存活心肌方面的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 檢查方法心肌梗死患者28例，在一周內(nèi)分別行雙能CT心肌灌注成像掃描及99mTc-MIBI心肌灌注顯影檢查。雙能CT心肌灌注成像掃描：使用Siemens公司Somatom Definition雙源CT進行雙能量心臟掃描，先行首過掃描，再于注射對比劑后5min后，根據(jù)首過掃描時自動選擇的最佳收縮期及舒張期時相，使用前瞻性心電門控技術(shù)進行第2次掃描(延遲掃描)；99mTc-MIBI心肌灌注顯影：使用GE公司Infinia Hawkeye4雙探頭SPECT儀器；使用99m锝－甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)，99mTc-MIBI放化純度大于95%，采用運動-靜息隔日法。

1.2 圖像分析及判斷標準采用通用的左心室壁17節(jié)段分段法，分別由2位放射科醫(yī)師對雙源CT圖像進行判定，正常＝0分，稀疏＝1分，明顯稀疏＝2分，缺損＝3分，以2個不同軸向斷層圖像上連續(xù)2層相同部位出現(xiàn)≥2分的節(jié)段視為灌注減低。雙源CT存活心肌判定：首過掃描時不強化或輕度強化(灌注減低及缺損)，延遲掃描仍表現(xiàn)為灌注減低及缺損；梗死心肌判定：首過掃描時不強化或輕度強化(灌注減低及缺損)，延遲掃描出現(xiàn)延遲強化(相對高灌注)；＞25%為輕度狹窄，＞50%為中度狹窄，＞75%為重度狹窄。99mTc-MIBI核素心肌顯影存活心肌標準：評分≤1分為存活心肌，評分≥2為梗死心肌。

1.3 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示。以99mTc-MIBI核素心肌顯影為參考標準，判定雙能CT心肌灌注成像診斷各節(jié)段心肌存活性的靈敏度、特異度和準確性。采用配對卡方McNemar檢驗比較雙源CT首過及延遲掃描心肌灌注對心肌存活性與99mTc-MIBI核素心肌顯影結(jié)果的一致性。

2 結(jié) 果

2.1 雙源CT結(jié)果

2.1.1 冠脈CTA結(jié)果28例心肌梗塞患者，共有72節(jié)段冠狀動脈發(fā)生不同程度狹窄，其中右冠狀動脈狹窄19節(jié)段、左主干7節(jié)段、左前降支32節(jié)段，回旋支14節(jié)段；輕度狹窄24節(jié)段、中度狹窄19節(jié)段、重度狹窄17節(jié)段，完全閉塞12節(jié)段；淺表心肌橋6個節(jié)段。

2.1.2 雙源CT首過及延遲掃描心肌灌注心肌缺損結(jié)果：28例受檢者，共476個心肌節(jié)段，首過掃描心肌灌注共有371個節(jié)段心肌灌注減低及缺損，延遲掃描156個節(jié)段表現(xiàn)為延遲低灌注，215節(jié)段表現(xiàn)為相對高灌注即延遲強化(見圖4-8)。在首過掃描中灌注正常而在延遲掃描中表現(xiàn)為高灌注的節(jié)段有24個，99mTc-MIBI心肌灌注顯影結(jié)果共有237心肌灌注減低及缺損。

2.2 DSCT首過及延遲掃描心肌灌注與99mTc-MIBI心肌灌注顯影判定存活心肌的一致性比較見表1。負荷超聲心動圖、磁共振成像[5]及多層螺旋CT(MSCT)。99mTc-MIBI核素心肌顯影被認為是應(yīng)用較為廣泛及準確的評估心臟存活性的方法[6、7]，并常采用同時加作小劑量多巴酚丁胺滴注，計算出肌力儲備，提高診斷的準確性。Bax等研究[8]99mTc-MIBI診斷心肌活性的敏感度為81.5%，平均特異度為66.4%，陽性和陰性的預(yù)測價值分別為71.4%和75.8%。Baks T[9]認為心肌的延遲強化可能與心肌或血管床損害導(dǎo)致細胞外間隙擴大、對比劑排出延遲有關(guān)。正常心肌心肌首過增強表現(xiàn)為均勻強化，而延遲掃描強化程度下降，而缺血和梗死心肌則表現(xiàn)出不同類型

表1 DSCT首過及延遲掃描心肌灌注與99mTc-MIBI心肌灌注判定存活心肌的一致

3 討 論

3.1 存活心肌的影像學評估目前對于存活心肌的影像學評估，主要有正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、單光子發(fā)射計算機體層顯像(SPECT)、小劑量多巴酚丁胺強化，包括早期缺損、剩余缺損和延遲強化，延遲強化的原理可能是心肌梗死后，心肌細胞損傷、細胞膜完整性破壞及間質(zhì)水腫，對比劑進入細胞外間隙及心肌細胞內(nèi)，從而表現(xiàn)出相對高強化區(qū)[10、11]。Rubinshtein等[11]對心肌梗死的活體豬模型進行MSCT及MRI心臟延遲增強掃描，MSCT延遲增強掃描與MRI及病理標本對梗死心肌的部位及面積判定有較好的一致性。閤謙等[12]在64層螺旋CT延遲掃描診斷心肌存活性的研究中，發(fā)現(xiàn)其與18FDG-PET顯像對比各節(jié)段均有較高負符合率。

3.2 雙源CT診斷存活心肌的探討雙源CT(dual-source CT DSCT)具有兩套球管、一套探測器系統(tǒng)，進一步提高時間及空間分辨率，明顯縮短掃描時間，降低輻射劑量，不受心率、鈣化等因素影響，在診斷冠狀動脈狹窄、管壁軟硬斑塊已得到臨床認可及廣泛使用[13-15]。DSCT心肌灌注成像一次掃描可以獲得140kV(高能)和100kV(低能)兩組獨立的原始數(shù)據(jù)及一組融合數(shù)據(jù)(A、B兩組數(shù)據(jù)按不同比例融合)。根據(jù)組織與碘對比劑對不同電壓的射線衰減不同，從而顯示心肌內(nèi)碘劑分布情況，反映心肌的血供情況[16-18]。

Ruzsics等[16]對35例患者應(yīng)用DSCT 雙能量技術(shù)行心肌灌注成像檢測心肌血池缺損的部位，經(jīng)SPECT和冠狀動脈造影證實存在缺血，其敏感度為84%，特異度為94%，準確度為92%。本研究結(jié)果表現(xiàn)，DSCT首過灌注結(jié)合延遲掃描判定心肌活性，心肌各節(jié)段與99mTc-MIBI心肌灌注顯影結(jié)果均有較好的一致性，本研究中首過灌注共371節(jié)段灌注減低或缺損中，在延遲掃描灌注正常為156節(jié)段(42%)，表明根據(jù)首過灌注掃描評估心肌活性存在較高的假陽性，其主要的原因可能首過灌注減低一般只反映心肌節(jié)段局部的血流減少，并不代表心肌細胞已經(jīng)發(fā)生梗死，造成血流減少的原因可以是多種多樣的，如結(jié)果中有6個節(jié)段淺表心肌橋冠狀動脈相應(yīng)心肌節(jié)段顯示首過掃描出血灌注減低，而延遲掃描未出現(xiàn)延遲灌注(見圖9-12)，99mTc-MIBI心肌灌注未見心肌灌注減低，可解釋為淺表心肌橋造成心肌一過性血流減低，并不造成心肌梗死。其次灌注掃描時心室腔對比劑存留產(chǎn)生的偽影易造成假陽性，本研究結(jié)果中心室側(cè)壁及下壁(6、12、10節(jié)段)判定存活心肌與99mTc-MIBI心肌灌注顯影具有最好的一致性(Kappa值＞0.80)，其中第10節(jié)段敏感度達92.3%、特異性達93.33%、準確性達92.85%，而間壁(2、3、8、9節(jié)段)受臨近右心室內(nèi)對比劑影響，其中第8節(jié)段一致性最差(Kappa值為0.69)，敏感性為100%，特異性僅為66.6%。另外受檢者心率變化及呼吸控制不佳亦可造成偽影，影響觀察。DSCT心肌灌注掃描方式并不能縮短掃描時間，圖像質(zhì)量仍受到心率快慢的影響，因此本研究排除了心率大于75次/分受檢者。但部分受檢者心率變化及呼吸造成運動偽影而產(chǎn)生假陽性。

3.3 本研究不足之處為在同等心肌負荷下比較首過及延遲掃描的心肌血供情況，本研究采用靜息狀態(tài)下進行首過灌注掃描，有研究表明[17]腺苷負荷可真實反映心肌血供儲備情況，腺苷負荷掃描可明顯提高診斷心肌缺血的敏感性及特異性[18]。另在首過掃描中灌注正常而在延遲掃描中表現(xiàn)為高灌注的節(jié)段有24個，其原因仍有待研究。

本研究結(jié)果表明：DSCT首過及延遲心肌灌注成像評價心肌活性與99mTc-MIBI心肌灌注顯影對比結(jié)果一致性良好，可較為準確地定位心肌梗死，并對心肌活動作出評估。同時，因其一次檢查可觀察冠狀動脈形態(tài)、發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄，結(jié)合強大的后處理軟件還可進行心功能評估，DSCT可作為一種新的評估存活心肌的方法。

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（本文圖片見封二）

(本文編輯: 張嘉瑜)

First-pass and Delay Myocardial Perfusion Imaging in Assessment of Myocardial Viability Using Dual-energy Computed Tomography:Comparison with99mTc-MIBI Imaging*

LI Xiao-rong, OU Shan-xing, QIAN Min, PENG Guang-ming． General Hospital of Guangzhou Military Command PLA 510010, Guangdong province, China

ObjectiveTo evaluate the feasibility and diagnostic accuracy of firstpass and delayed enhancement of dual-energy computed tomography(DECT) in myocardial perfusion imaging for detecting myocardial viability compared with99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging．MethodsTwenty-eight patients with coronary artery disease were detected by first-pass and delayed enhancement (5min) DECT and99mTc-MIBI PET respectively． A color-coded iodine map was used to evaluate the myocardial perfusion defects． Myocardial perfusion defects according to the firstpass and delayed enhancement were compared with99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging on a segmental basis．ResultsA total of 476 myocardial segments of 28 patients were analyzed． 371 segments showed perfusion decrease or defects on first-pass DECT, while 156 segments low perfusion and 215 segments relatively high perfusion on delayed enhancement DECT． 237 segments perfusion decrease or defects showed on99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging． Analysis is the assessment of myocardial viability revealed better agreement among 13 myocardial segments(kappa=1), good agreement among the left 4(2/3/8/9) myocardial segments(0．40 ＜kappa＜0．75)．The 8th segments had the highest sensitivity(100%), the 12th segments had the highest specificity(100%), and the 12th segments had the highest accuracy(92．85%)．ConclusionThere is high agreement between first-pass and delayed enhancement of dual-energy computed tomography(DECT) and99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging for detecting myocardial viability, which is a promising method to location Myocardial infarction, and evaluate myocardial viability．

Myocardial Viability, Dual Energy CT, Myocardial Delayed Enhancement, Coronary Heart Disease

R541.4；R445.3

A

2012年廣東省醫(yī)學科研基金立項課題資助(No B2012290)

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.018

2015-03-26

歐陜興

99mTc-MIBI心肌顯像結(jié)果進行對比研究，探討雙源CT首過及延遲心肌灌注成像在識別及定位存活心肌的診斷價值。方法

28例心肌梗死患者接受雙源首過及延遲(5min)心肌灌注掃描及99mTc-MIBI心肌灌注顯影檢查，觀察雙源CT心肌灌注碘圖評價心肌灌注缺損，將雙源CT首過及延遲掃描心肌灌注缺損與99mTc-MIBI的相應(yīng)節(jié)段進行對照。結(jié)果28例受檢者，共476個心肌節(jié)段，雙源CT首過掃描心肌灌注共有371節(jié)段灌注減低及缺損，其中延遲掃描共156個節(jié)段表現(xiàn)為低灌注，215個節(jié)段表現(xiàn)為相對高灌注(延遲強化)；

99mTc-MIBI心肌灌注顯影結(jié)果共有237心肌灌注減低及缺損；17個節(jié)段中，共13節(jié)段兩者結(jié)果一致性好(Kappa值＞0.75)，其余4節(jié)段(第2、3、8、9節(jié)段)一致性一般(0.40＜Kappa值＜0.75)；第8節(jié)段敏感度最高為(100%)，第12節(jié)段特異度為最高為(100%)，第12節(jié)段準確度最高為(92.85%)。結(jié)論雙源CT首過及延遲心肌灌注成像評價心肌活性與99mTc-MIBI心肌灌注顯影對比結(jié)果一致性良好，可較為準確地定位心肌梗死，并對心肌活性作出評估。