朱 麗劉曉芳

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

個案管理在內(nèi)科學及護理學的研究及臨床應用

朱 麗1劉曉芳2

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

目的：探討個案管理在我國的應用情況及以后發(fā)展的前景。方法：翻閱有關文獻，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗進行綜述。結(jié)果：個案管理在慢性心力衰竭、腹膜透析和社區(qū)等方面都有研究，它的作用都是得到肯定的。結(jié)論：個案管理可以在我國應用，但需要探索一個適合我國的個案管理模式。

個案管理；臨床應用；發(fā)展前景

在當今生物-心理-社會醫(yī)學模式下，隨著人口老齡化的加快和疾病譜的變化，健康照顧費用上漲，以及有限的健康照顧資源[1]，醫(yī)療體制縮短患者平均住院日，這就要求醫(yī)療護理服務不僅僅局限于住院期間，還需要出院后的康復服務，但由于我國民營醫(yī)院和社區(qū)服務中心發(fā)展的不夠完善，難以滿足患者出院后對健康護理的需求。

個案管理是結(jié)合各醫(yī)療專業(yè)領域，系統(tǒng)地提供照護服務的管理[2]，它不僅可以滿足患者住院時的需求，還可以滿足患者出院后對健康護理的需求。個案管理雖然在我國是個新技術(shù)，但是在國外已經(jīng)得到認可和應用，它是21世紀一種新的護理模式，需要研究和完善。

1 發(fā)展個案管理的必要性

（1）隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、人民生活水平提高和人口老齡化進程加快，高血壓、腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病正嚴重威脅著人民健康，成為目前重要的公共衛(wèi)生問題[3]，2010年統(tǒng)計我國糖尿病患病率高達9.7%[4]，據(jù)美國NHANES數(shù)據(jù)顯示1999～2004年美國 20歲以上人群中CKD患病率為16.8%，且CKD患者高血壓患病率高達86.2%，遠遠高于普通人群。目前大多數(shù)醫(yī)院實行的責任制護理，它最大的缺點是每天護士所管的病人可能不一樣，這導致護士不能對病人的病情進行跟蹤護理，和病人缺少溝通，由于排班的特點導致責任制和非責任護士服務意識降低[5]，這些都說明了，在未來，現(xiàn)在這種醫(yī)護管理模式遠遠不能適應疾病流行趨勢[6]。

（2）全國醫(yī)療費用的增長幅度已經(jīng)大大超過居民收入增長水平，居民的醫(yī)療費用負擔較重[7]。在慢性病的防控工作中，只有 20%的急癥期和高危期患者需要臨床專業(yè)治療處置，其余 80%癥狀平穩(wěn)者和健康人都是在衛(wèi)生保健人員的指導下通過自我管理，自身采取積極有效的、有利于健康的措施，遠離危險因素，保證正常的生活[8]。

（3）個案管理是一個充分合作的過程，這個過程包括了評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價來選擇醫(yī)療服務，以滿足患者的健康需求，通過多種交流和選擇治療條件而達到醫(yī)療服務高質(zhì)量，其目的是為促進患者改善生活質(zhì)量，減少住院天數(shù)，減少醫(yī)療資源的過度消耗，并提高患者和醫(yī)療專業(yè)人員的滿意度。

綜上所述，個案管理不僅可以滿足患者在醫(yī)院內(nèi)的需求，它還可以滿足患者在院外的需求，減輕經(jīng)濟負擔，使醫(yī)療資源得到更有效的利用。

2 個案管理的作用

個案管理是Omaha系統(tǒng)的一個組成部分，Omaha系統(tǒng)分成三個部分：護理問題分類系統(tǒng)、護理干預分類系統(tǒng)、護理結(jié)果評定系統(tǒng)，它屬于Omaha護理干預分類系統(tǒng)內(nèi)容中其中的一個[9]。奧馬哈系統(tǒng)有完整的問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)及結(jié)局的評價尺度，可以對患者進行不同時間點的評估，記錄患者連續(xù)、完整的有關環(huán)境、生理、社會心理、健康相關行為的改變，使不同醫(yī)院的醫(yī)護人員和不同的健康服務團隊詳細、全面地了解到患者的病情及需要采取的護理措施，真正實現(xiàn)患者從醫(yī)院到社區(qū)到家庭的延續(xù)[10]。而個案管理就是在 Omaha的基礎上來對患者進行護理干預，改進醫(yī)療服務，提高護理對象自我護理的能力，幫助護理對象合理利用醫(yī)療資源[11]。

3 個案管理在我國的發(fā)展

3.1個案管理在臨床上的應用

發(fā)達國家護理從業(yè)人員缺口大[12]，我國的護理人口更缺少，所以在我國個案管理還在研究階段，大部分醫(yī)院還沒明確的實施。目前國內(nèi)對于個案管理研究主要內(nèi)容包括乳腺癌、慢性心力衰竭、糖尿病等，都取得了肯定的效果。李菁[13]等在 2型糖尿病患者社區(qū)個案管理的效果分析中，她采取一對一方式，定期預約患者，每例患者每周就診 1次，每次干預時與患者共同制定自我管理方案，再次就診時研究者根據(jù)前次記錄內(nèi)容，對患者再次進行評估及有針對性的指導，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個案管理能夠改善 2型糖尿病患者的血糖代謝和自我管理水平。邢唯杰[14]等在乳腺癌患者中使用了個案管理護理干預，并取得了較為理想的效果，改善患者的生活質(zhì)量，尤其在生理、心理社會、與醫(yī)務人員關系三個維度。而且在乳腺癌患者后續(xù)內(nèi)分泌治療階段，應用個案管理模式可有效提高患者治療依從性，從而降低疾病復發(fā)轉(zhuǎn)移風險，延長生存期[15]。

3.2個案管理在護理教學的發(fā)展

總之，盡管由于流行病學調(diào)查尚缺乏結(jié)石成分及危險因素的資料，NAFLD相關腎結(jié)石的病生理機制也尚不十分明確，但是NAFLD患者內(nèi)分泌紊亂導致尿液成分的改變?yōu)槲覀兲接懫淠I結(jié)石易感性的病生理機制提供了線索。生活方式的改變是目前NAFLD患者腎結(jié)石一級和二級預防的主要手段，但泌尿外科醫(yī)生卻很少關注腎結(jié)石預防領域的知識。關于NFALD的其他藥物治療是否可以有效地預防結(jié)石的形成，阻止結(jié)石的進程以及其作用機制仍需要進一步的研究探討。

我國自1992年開展護理專業(yè)研究生教育以來，目前全國已有30余所院校招收護理碩士研究生[16]，且也有學校已經(jīng)有了護理的博士學位授權(quán)點, 呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的趨勢。我國現(xiàn)在研究生培養(yǎng)存在這些問題：學科定位不準確，培養(yǎng)目標不統(tǒng)一；師資隊伍參差不齊，力量相對薄弱；研究生臨床實踐心態(tài)欠佳，工作定位迷茫。護理個案管理者不僅需要扎實的護理專業(yè)知識，還需要衛(wèi)生經(jīng)濟學、管理學、社會學等社會學科的相關知識，具有很強的溝通、協(xié)調(diào)和綜合分析的能力[17]，但是國外已有很多院校在護理研究生中開展了個案管理的課程, 或護理個案管理資格培訓項目，而且對于加強個案管理知識與技能的學習，國外護理界是達成共識的[18]。專業(yè)型護理研究生的培養(yǎng)目標是專科護士，這對我們護理研究生的教育有很大的啟示，如果我國研究生培養(yǎng)中加入個案管理，我國的護理質(zhì)量會得到很大的提高，護理研究生培養(yǎng)中存在的問題也會得到一些改善。護理研究生和博士生的就業(yè)方向也會擴大，這些高學歷的人群會更愿意呆在臨床，實現(xiàn)自己的價值，提高臨床護理的能力和整體水平。

4 國內(nèi)外個案管理發(fā)展差異的主要原因

4.1國內(nèi)外教育的差異

4.1.1情感教育

國外護理教學方法是多樣化的，如角色扮演、啟發(fā)式、案例教學、情景模擬等方法，且許多教學方法中都開始注重學生情感因素的作用。這些方法可以提高護生的文化能力，最大發(fā)揮學生學習的主觀能動性。澳大利亞教學方法是靈活的，上課時多由教師根據(jù)教學內(nèi)容發(fā)放講義，臨床實習課采用一對一的方式指導學生，理論課常采用集中授課、分組討論的形式[19-25]。而國內(nèi)護理教學多為課堂講授法，同時也有情景教學、角色扮演等，使學生上課覺得枯燥乏味，缺乏上課積極性和主動性。

4.1.2評判性思維

護理專業(yè)人才不僅需要具備扎實的護理專業(yè)知識和技能，更要具備創(chuàng)新能力和批判意識。我國護理教育在培養(yǎng)實用型人才的思想指導下，過于注意知識、技能的培養(yǎng)，忽略了思維的訓練，這從一定程度上阻礙了護理人員個人潛能的發(fā)揮，導致了護士行為的機械性和思維的懶惰性[26]。而國外，1989年，美國國家護理聯(lián)盟就一致通過將批判性思維教育作為評價護理本科教育質(zhì)量的特殊標準。1993年，美國教育部要求所有大學生畢業(yè)時在批判性思維能力方面都應有顯著的提高。

4.2護理人員的差異

4.2.1護理人員短缺

4.2.2護理人才培養(yǎng)的問題

護理高等教育發(fā)展緩慢，護士的學歷層次仍處于低學歷、低水平階段，護士接受繼續(xù)教育的機會太少，中等護理教育與90年代相比有滑坡現(xiàn)象，一些學校培養(yǎng)的中專畢業(yè)生思想素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)有所下降。在臨床上，由于護士地位低，護理工作辛苦且責任重大，護士參加教育和培訓的機會也少，使護理的理論知識缺乏。

4.3分工問題

美國把護理人員一共分為四級，助理護士相當于中國的護工，在注冊護士指導下從事病人起居和衛(wèi)生的護理；職業(yè)操作護士相當于中國的護士，在注冊護士的指導下作初級護理工作以及執(zhí)行注冊護士所訂的護理工作計劃，例如：打針，給藥，收集病人大小便及血液樣本等技術(shù)性工作；注冊護士相當于中國的護師，是整個護理工作過程的計劃者、控制者。護理醫(yī)生可從事部分醫(yī)生的工作，例如病人入院前或初期查體，搜集病史等。這樣就給不同級別的護理人員提供繼續(xù)學習的機會和時間。而我國護理人員分為五級：護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師，但是在臨床上她們的分工是沒有多大區(qū)別的，這樣各級別的護理人員就會缺少學習的動力，沒有時間來搞學習和研究，這對我國進行個案管理是不利的。

還有比如酬勞、醫(yī)院制度、國家政策等原因，使護理發(fā)展緩慢，也致使我國護理制度的改革緩慢。個案管理需要大量和高素質(zhì)的護理人才來參加，美國護理學會[29]建議，個案管理者至少應用有注冊護士的專業(yè)證書，以擁有碩士學位或先進臨床管理技能的人員為佳。而我國國情和外國有明顯的不同，這就需要我國要探索一個適合自己個案管理的模式。

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Case management of the research and clinical application in the science and nursing

Objective: To explore the application of case management in our country and the prospects for development. Methods: Through literatures, combined with his own clinical experience is summarized. Results: Its function that Case management in chronic heart failure, peritoneal dialysis and community studies is sure. Conclusions: Case management can be applied in our country, but it need to explore a suitable for the case management mode of our country.

Case management; clinical application; development prospects

R47

A

1008-1151(2015)12-0161-03

2015-11-12

朱麗（1988-），女，湖北襄陽人，廣西中醫(yī)藥大學研究生，研究方向為內(nèi)科學；劉曉芳（1964-)，女，廣西桂林人，廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院科護士長，主任護師，從事內(nèi)科臨床護理和社區(qū)護士培訓研究。