文/ 方鵬騫 張鳳帆

方鵬騫：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長(zhǎng)

混合所有制在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中并非新鮮事，各種不同類型股份公司都可視作其體現(xiàn)。但在醫(yī)療領(lǐng)域，混合所有制所意味的“公私合營(yíng)”，曾長(zhǎng)期存有爭(zhēng)議。對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域“公私合營(yíng)”長(zhǎng)期存在的保守態(tài)度，主要是在私有資本利用公共資源營(yíng)利和妨礙公共服務(wù)公益性兩方面存有顧慮。隨著新醫(yī)改推進(jìn)，通過(guò)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改造，來(lái)逐步形成多元化辦醫(yī)格局，被越來(lái)越多的人認(rèn)可。我們認(rèn)為，混合所有制是公立醫(yī)院改革的一條有效途徑，也是控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模的重要方式。

一、混合所有制醫(yī)院的內(nèi)涵

混合所有制既是一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)成分，又是一種企業(yè)資本組織形式。它是股份制的一種形式，既包括公有制經(jīng)濟(jì)，也包括非公有制經(jīng)濟(jì)，是不同所有制經(jīng)濟(jì)按照一定原則實(shí)行聯(lián)合生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)行為。廣義的混合所有制是指社會(huì)所有制結(jié)構(gòu)上多種所有制并存。如我國(guó)以公有制為主體、多種所有制經(jīng)濟(jì)并存和共同發(fā)展的社會(huì)所有制結(jié)構(gòu)就是一種廣義的混合所有制；狹義的混合所有制是指不同所有制成分聯(lián)合形成的企業(yè)所有制形態(tài)。在我國(guó)當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)生活中，混合所有制的典型組織形式就是股份制公司，特別是由國(guó)家控股、參股與外資混合組成的中外合資企業(yè)最具代表性。

本文討論的是狹義的混合所有制，即基于不同所有制成分聯(lián)合形成的醫(yī)院所有制形態(tài)。混合所有制醫(yī)院是指不同所有制歸屬的資本在同一醫(yī)院中的混合，是由公有資本（含國(guó)有資本、集體資本）與社會(huì)資本（含私人資本、外國(guó)資本），按照一定比例，共同參股出資建設(shè)的醫(yī)院。按照經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，可分為營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院?；旌纤兄漆t(yī)院，在外部管理體制上實(shí)行政事分開、管辦分離，內(nèi)部管理采用法人治理結(jié)構(gòu)。我們認(rèn)為，股份混合之后，仍然可以依據(jù)控股情況判定混合所有制醫(yī)院的最終屬性，如果是公有資本控股，則機(jī)構(gòu)屬性是公立的，如果是社會(huì)資本控股，則機(jī)構(gòu)屬性是私立的。

二、中國(guó)構(gòu)建混合所有制醫(yī)院存在的制度性障礙

從其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，公立醫(yī)院改革主要是由三駕馬車來(lái)拉動(dòng)的：第一是公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，第二是市場(chǎng)化，第三是制度體制改革。

在中國(guó)鼓勵(lì)通過(guò)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)推進(jìn)公立醫(yī)院改革是近幾年才開始探索的。2010年12月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào)），鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，不但包括民營(yíng)資本，也包括引入外資資本，逐步取消對(duì)境外資本的股權(quán)比例限制，賦予省級(jí)衛(wèi)生行政部門和商務(wù)部門對(duì)中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立審批權(quán)限。2011年2月，國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排》（國(guó)辦發(fā)〔2011〕8號(hào)），指出，強(qiáng)化社會(huì)資本在衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的作用。2012年3月國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）提出，2015年非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%。2013年10月出臺(tái)了《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào)），黨的十八屆三中全會(huì)對(duì)全面深化改革作了重要戰(zhàn)略部署。公立醫(yī)院改革將在未來(lái)三年尋求突破，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)將加強(qiáng)市場(chǎng)化改革，主要以國(guó)有大型企業(yè)下屬的職工醫(yī)院為主體的改革，社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。十八屆三中全會(huì)《決定》強(qiáng)調(diào)“國(guó)有資本、集體資本、非公有資本等交叉持股、相互融合的混合所有制經(jīng)濟(jì)，是基本經(jīng)濟(jì)制度的重要實(shí)現(xiàn)形式”。

隨著相關(guān)改革政策的落地，構(gòu)建混合所有制醫(yī)院將成為中國(guó)公立醫(yī)院改革的一條重要途徑。同時(shí)，建立混合所有制醫(yī)院在當(dāng)前也面臨著制度障礙。

第一，缺乏相關(guān)法律法規(guī)。只有公立醫(yī)院資源可以成為注冊(cè)資本，才能實(shí)行股份制。在現(xiàn)行體制下，醫(yī)療資產(chǎn)如何作為股份注入新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、股份合作制之后如何處理收支結(jié)余分配，對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范的法律法規(guī)在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域早已存在，而醫(yī)療領(lǐng)域尚沒(méi)有這些方面的法律。

第二，國(guó)有獨(dú)資醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)問(wèn)題。產(chǎn)權(quán)、股權(quán)改制的前提是產(chǎn)權(quán)、股權(quán)概念清晰，否則改革將無(wú)從談起。目前，公立醫(yī)院為政府所有，是事業(yè)單位，產(chǎn)權(quán)形式單一，帶有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代特色，難以形成權(quán)力制衡、代表多方利益的監(jiān)督機(jī)制，院長(zhǎng)責(zé)任制、人事分配制度、激勵(lì)約束機(jī)制都不完善。改革中首先應(yīng)厘清事業(yè)單位產(chǎn)權(quán)問(wèn)題。因此，公立醫(yī)院要進(jìn)行所有制改革，首先應(yīng)該明確資本結(jié)構(gòu)（股本結(jié)構(gòu)）是否發(fā)生變化。如沒(méi)有發(fā)生變化，則不能成為所有制改革，依然是公立醫(yī)院屬性；如發(fā)生變化，才有可能成為混合所有制醫(yī)院。

成立股份制后，是由社會(huì)資本控股還是由公有資本控股非常關(guān)鍵，各類形式的資本如何繼續(xù)投入就成為核心問(wèn)題。當(dāng)社會(huì)資本控股時(shí)，有可能會(huì)出現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)的資本流失，或國(guó)有資產(chǎn)運(yùn)作效率偏低等問(wèn)題。當(dāng)國(guó)有資本控股時(shí)，政府仍然需要不斷增加對(duì)醫(yī)院的投入，以保持對(duì)醫(yī)院控股的態(tài)勢(shì)。

第三，如何處理公益性與生產(chǎn)性之間的關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須要體現(xiàn)公共利益的價(jià)值理念，公益性是公立醫(yī)院的根本屬性。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的完善和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生工作的內(nèi)外部環(huán)境都已發(fā)生重大變化，醫(yī)院要在競(jìng)爭(zhēng)中求發(fā)展，無(wú)疑要注重經(jīng)營(yíng)管理方式改革，提高生產(chǎn)效率，從這個(gè)角度講，生產(chǎn)性是中國(guó)特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的本質(zhì)之一。然而，現(xiàn)有醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性與管理體制矛盾和政府與市場(chǎng)職能的沖突與缺位，造成了醫(yī)院公益性與生產(chǎn)性的不協(xié)調(diào)。混合所有制醫(yī)院的本質(zhì)決定了其不僅要堅(jiān)持公益性，還要兼顧生產(chǎn)性。無(wú)論是政府出資人還是醫(yī)院管理者，如果不調(diào)整認(rèn)識(shí)，不能正確處理公益性與生產(chǎn)性之間的關(guān)系，混合所有制醫(yī)院的發(fā)展道路將困難重重。

第四，混合所有制醫(yī)院的監(jiān)管問(wèn)題。混合所有制醫(yī)院可以是營(yíng)利性，也可以是非營(yíng)利性的，那么，不同營(yíng)利性質(zhì)的組織由誰(shuí)來(lái)監(jiān)督，如何監(jiān)督？無(wú)論是營(yíng)利性還是非營(yíng)利性，都要有外部監(jiān)督機(jī)制，包括信息披露機(jī)制、財(cái)務(wù)外部審計(jì)、董事會(huì)規(guī)范、法人準(zhǔn)則等，若沒(méi)有這些相關(guān)的準(zhǔn)則，很難保證混合所有制醫(yī)院能夠有效發(fā)展下去。

三、混合所有制醫(yī)院的構(gòu)建路徑與政策支持

當(dāng)前改革主要目的之一就是改變公有體制的低效率。即如何把一個(gè)運(yùn)行低效的機(jī)構(gòu)變得更高效，混合所有制便是非常有效的一種手段。從混合所有制醫(yī)院的角度看，有三個(gè)詞十分關(guān)鍵：引資、引智、引制?！耙Y”是引入資本，“引智”是引入更好的管理模式，“引制”是引入更好的體制機(jī)制。如果能順利實(shí)現(xiàn)這三個(gè)引入，混合所有制就將走向成功。

混合所有制作為社會(huì)資本辦醫(yī)的一種重要形式，能否成功實(shí)施取決于各項(xiàng)政策的完善和落實(shí)。對(duì)此，有幾點(diǎn)建議與思考。

第一，逐步完善混合所有制醫(yī)院的相關(guān)法律法規(guī)。如怎樣按醫(yī)療市場(chǎng)運(yùn)行規(guī)則，監(jiān)督混合所有制醫(yī)院參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；如何正確測(cè)算公立醫(yī)院的資本結(jié)構(gòu)，監(jiān)督建立醫(yī)院股份制；如何按現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求建立監(jiān)測(cè)醫(yī)院管好用好各項(xiàng)資本的指標(biāo)體系；如何按醫(yī)院會(huì)計(jì)、醫(yī)院財(cái)務(wù)的要求，全面真實(shí)地反映醫(yī)院財(cái)務(wù)收支活動(dòng)等，都需要從法規(guī)制度上予以完善。

第二，明晰產(chǎn)權(quán)制度，實(shí)現(xiàn)法人治理?；旌纤兄票仨毥⒒诠苻k分開的法人治理結(jié)構(gòu)，即形成以理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)營(yíng)管理層為主要特征的、所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離的、權(quán)力相互制約的法人治理結(jié)構(gòu)。如要真正做到法人治理，必須構(gòu)建相應(yīng)的產(chǎn)權(quán)基礎(chǔ)。在公立醫(yī)院內(nèi)部，引入其他形式的所有權(quán)，使原國(guó)有資本的投資主體多元化，造就不同利益主體相互制約的混合所有制。混合所有制將打破國(guó)有所有權(quán)“鐵板一塊”的格局，醫(yī)院不再是單一國(guó)有資本的利益載體，而是各種不同利益的代表，不同利益主體之間相互制衡，在醫(yī)院的發(fā)展問(wèn)題上相互協(xié)商，政府作為股權(quán)持有人之一，不可能任意支配和左右醫(yī)院的投資、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和分配決策，這樣，醫(yī)院一方面不再受政府直接管理，另一方面也不能再依賴政府，政事分開在混合所有制基礎(chǔ)上變成現(xiàn)實(shí)。

第三，明確混合所有制醫(yī)院收支結(jié)余分配的方式。對(duì)于公有資本與社會(huì)資本合資的混合所有制醫(yī)院，應(yīng)保護(hù)社會(huì)資本的經(jīng)濟(jì)權(quán)益。混合所有制醫(yī)院的收支結(jié)余應(yīng)按照不同形式資本所占的比例進(jìn)行分配，所占股份份額多的就多得、少的少得。由公立醫(yī)院改制形成的混合所有制醫(yī)院，在融資之前，應(yīng)對(duì)醫(yī)院的固定資產(chǎn)進(jìn)行核算與公證，測(cè)算其市場(chǎng)價(jià)值，并核定納入政府所持股份的份額，避免國(guó)有資產(chǎn)流失。

混合所有制醫(yī)院的組織性質(zhì)應(yīng)定位為以企業(yè)經(jīng)營(yíng)方式為主，體現(xiàn)醫(yī)院生產(chǎn)性且不否認(rèn)其公益性。只有按照企業(yè)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)行模式進(jìn)行管理，才能解決混合所有制醫(yī)院的收支結(jié)余分配問(wèn)題。

第四，加強(qiáng)對(duì)混合所有制醫(yī)院的審計(jì)監(jiān)管。一方面要使政府審計(jì)與社會(huì)審計(jì)有機(jī)結(jié)合，防止國(guó)家審計(jì)“大包大攬”或者“放任不管”的傾向，充分發(fā)揮社會(huì)審計(jì)的作用，合理分工，相互配合；另一方面要建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，完善自我約束機(jī)制，激發(fā)醫(yī)院提高經(jīng)濟(jì)效益的內(nèi)在動(dòng)力。

第五，解決好混合所有制醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)和發(fā)展問(wèn)題。推行混合所有制，將會(huì)出現(xiàn)公立醫(yī)院的人員從“體制內(nèi)”跳到“體制外”的現(xiàn)象。這種轉(zhuǎn)換必然帶來(lái)一系列問(wèn)題，可逐步探索解決?？蓪⒐⑨t(yī)院部分醫(yī)療資源挪出“體制內(nèi)”，滿足社會(huì)上多元化的醫(yī)療需求。一些群眾歡迎的高水平醫(yī)生可在保留原有編制、學(xué)術(shù)職稱的條件下到混合所有制醫(yī)院工作，同時(shí)在公立和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由執(zhí)業(yè)，逐步形成一個(gè)健康有活力的醫(yī)生人力資源市場(chǎng)。

編后語(yǔ)：

混合所有制在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的應(yīng)用有較多的形式。在中國(guó)，發(fā)展混合所有制經(jīng)濟(jì)的基本政策已經(jīng)明確。但是，混合所有制在社會(huì)領(lǐng)域，特別是公共服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用，尚處于探索階段，各方面的擔(dān)心和不同認(rèn)識(shí)很多，其自身面臨的問(wèn)題亦更為復(fù)雜。方鵬騫、張鳳帆《關(guān)于構(gòu)建混合所有制醫(yī)院的思考》一文認(rèn)為，構(gòu)建混合所有制醫(yī)院將成為中國(guó)公立醫(yī)院改革的重要路徑。這可能是中國(guó)公立醫(yī)院體制改革探索的一個(gè)重要方向，但真正推動(dòng)構(gòu)建混合所有制醫(yī)院，要確保公立醫(yī)院的公益屬性、加強(qiáng)監(jiān)管、規(guī)范運(yùn)作、在制度和法律的框架下審慎運(yùn)作。