任 明，顧春林

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京，210029)

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤，GIST 具有極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，外科手術(shù)是首選治療措施，中高危病例術(shù)后聯(lián)合分子靶向藥物治療［1］。胃是GIST 最好發(fā)的部位，胃GIST 約占全部GIST 的50%以上［2］，尤其小于5 cm 的GIST，其侵襲轉(zhuǎn)移的風(fēng)險相對較低，手術(shù)采用完整的局部切除術(shù)已足夠，不必常規(guī)清掃淋巴結(jié)［3］，這為胃GIST 的微創(chuàng)治療提供了理論依據(jù)。本文報道我院雙鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤手術(shù)的經(jīng)驗及多學(xué)科團隊的配合體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月至2014年6月我院開展雙鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤手術(shù)27 例，其中男17 例，女10 例;35～62 歲，中位年齡49. 5 歲。均為單一病灶，腫瘤最大徑1. 2～7.5 cm，平均(4.0 ±2.8)cm;其中腔內(nèi)型10 例，壁間型5例，腔外型12 例;病灶位于胃體前壁13 例，胃體后壁5 例，胃底部8 例，胃竇部1 例。術(shù)前均經(jīng)超聲內(nèi)鏡、CT 檢查評估cTNM 分期。

1.2 多學(xué)科專家組診療會 成立由普通外科、消化內(nèi)科、麻醉科及手術(shù)室多學(xué)科專家組診療團隊(MDT)，完善術(shù)前評估，加強圍手術(shù)期管理，制定手術(shù)方案，確定手術(shù)日期。

1.3 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，呈“大”字形，雙腿分開。首先建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡探查。雙鏡聯(lián)合技術(shù)分為腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)與內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)兩種。

1.3.1 腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù) 以胃鏡下手術(shù)完整切除腫瘤為主，腹腔鏡在整個手術(shù)過程中負責(zé)監(jiān)視胃鏡操作，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如出血、穿透性損傷進行補救性處理，同時也可對胃壁進行牽拉、推頂，以協(xié)助暴露胃鏡術(shù)野。首先建立人工氣腹并行經(jīng)臍單孔腹腔鏡探查，于Treitz 韌帶遠側(cè)15 cm處用無創(chuàng)夾鉗夾空腸腸管，邊注氣邊推進胃鏡至胃部，尋找并確認病灶，根據(jù)腫瘤大小、位置、類型等借助內(nèi)鏡治療器械如IT 刀、Hook 刀等，通過內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation，ESE)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)或內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)等技術(shù)手段，完整切除腫瘤。最后，腹腔鏡下行胃鏡手術(shù)處的胃壁漿肌層縫合加固。必要時，放置腹腔引流。術(shù)中確保腫瘤邊緣的安全距離不少于1 cm。術(shù)中切除標(biāo)本送檢快速冰凍病理檢查，確保切緣陰性R0 切除。

1.3.2 內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù) 胃鏡輔助定位，同時可檢查吻合口或胃壁閉合口情況(充氣注水法)，避免發(fā)生管腔狹窄與閉合不確切。腹腔鏡以常規(guī)四孔法進行操作，先建立氣腹進行腹腔鏡探查，并在Treitz 韌帶遠側(cè)15 cm 處用無創(chuàng)夾鉗夾空腸腸管，邊注氣邊推進胃鏡至胃部，尋找并確認病灶。根據(jù)病灶位置、大小、類型等，分別選擇腹腔鏡經(jīng)胃腔外胃楔形切除術(shù)或腹腔鏡經(jīng)胃腔內(nèi)胃楔形切除術(shù)。腫瘤位于胃底或胃體前壁者，選擇腹腔鏡經(jīng)胃腔外胃楔形切除術(shù)，可將切割閉合器(Endo-GIA)置于距腫瘤邊緣1 cm 處切割閉合胃腔，將腫瘤及部分胃壁組織切除;或用超聲刀距腫瘤邊緣安全距離切開胃壁，再用可吸收縫線縫合胃壁。腫瘤位于胃體后壁者，通過胃鏡燈光透照法或指示性動作來對稱性定位腫瘤在胃體前壁的投影位置，選擇腹腔鏡經(jīng)胃腔內(nèi)胃楔形切除術(shù)，在腹腔鏡下切開胃前壁，用縫線吊起腫瘤并經(jīng)胃壁切口將其提出胃腔外，用切割閉合器行胃楔形切除。必要時，放置腹腔引流。術(shù)畢，胃鏡充氣注水法檢查胃壁閉合情況是否完好，確保切除標(biāo)本中包括完整的腫瘤病灶，快速冰凍病理檢查確認切緣陰性R0 切除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。兩組間比較，分別采用獨立樣本t 檢驗與Fisher 精確概率法檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)6 例，內(nèi)鏡切除腫瘤(ESD 2 例、ESE 1 例、EFTR 3 例)，腹腔鏡輔助暴露內(nèi)鏡術(shù)野、監(jiān)視并處理內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥。5 例完整切除腫瘤，無殘留，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生;1 例完整切除腫瘤無殘留，但并發(fā)胃壁穿孔，予以腹腔鏡下胃壁漿肌層縫合加固。內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)21 例，其中腹腔鏡經(jīng)胃腔外胃楔形切除術(shù)16 例、腹腔鏡經(jīng)胃腔內(nèi)胃楔形切除術(shù)5 例。內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)組腫瘤大小、術(shù)中出血量顯著高于腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)組(P ＜0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討 論

隨著人們對健康狀況的重視、對GIST 認識的提高及內(nèi)鏡檢查技術(shù)的發(fā)展與普及，胃GIST 尤其直徑小于5 cm 的GIST 檢出率不斷增加。GIST 的生物學(xué)特性決定了包括腹腔鏡、內(nèi)鏡在內(nèi)的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于其診療的成熟理論基礎(chǔ)及良好應(yīng)用前景［4］。但不論單純腹腔鏡抑或內(nèi)鏡在治療胃GIST 中均存在一定的局限性。如胃腔內(nèi)型、壁間型的小GIST，腹腔鏡手術(shù)中僅靠肉眼探查定位病灶難度較大;而對于體積較大或位于賁門、胃底的胃GIST，內(nèi)鏡操作難度較大，存在較高的腫瘤殘留、出血、穿孔等風(fēng)險。

近年，新興開展的雙鏡聯(lián)合技術(shù)在較大程度上避免了上述不足，融合兩者優(yōu)勢，進一步拓展了在胃腸道良惡性疾病診治中的應(yīng)用范圍［5］。既往研究發(fā)現(xiàn)，雙鏡聯(lián)合技術(shù)能保證手術(shù)安全并提高治療質(zhì)量，在完整、徹底切除病灶的基礎(chǔ)上，最大限度地保留正常胃組織，同時避免胃管腔的狹窄，減少腹腔污染，在治療胃GIST、胃Dieulafoy 病、胃黏膜早期癌等良惡性疾病方面療效確切、微創(chuàng)優(yōu)勢明顯［6-7］。雙鏡聯(lián)合胃GIST 手術(shù)分為內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)，可根據(jù)腫瘤位置、大小、類型選擇，而術(shù)前胃鏡、超聲內(nèi)鏡及CT 評估是合理選擇治療方式的關(guān)鍵。然而大多數(shù)研究重點在于兩種手術(shù)方式的技術(shù)要點，較少進行兩種手術(shù)方式適用范圍與手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比。本研究中通過對比相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，從腫瘤位置、大小、類型方面考慮，內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)可應(yīng)用范圍更加廣泛，適于大多數(shù)位于胃底、胃體等部位，不論腔外型、壁間型抑或腔內(nèi)型的胃GIST，且有腹腔鏡經(jīng)胃腔外胃楔形切除術(shù)、經(jīng)胃腔內(nèi)胃楔形切除術(shù)兩種術(shù)式。鑒于大于5 cm 的胃GIST 侵襲復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。對于腫瘤直徑較大的胃GIST，胃大部切除術(shù)為宜［8-9］。此外，位于賁門或幽門等狹窄部位的胃GIST，局部切除術(shù)后胃管腔狹窄的風(fēng)險較高，同樣傾向于行胃大部切除術(shù)。腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)通常只適于較小的腔內(nèi)型、壁間型胃GIST，對于體積較大或位于胃底或賁門等部位的GIST 操作難度較高，同時EFTR 等技術(shù)尚有造成腹腔污染之虞。本研究也發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助內(nèi)鏡手術(shù)在手術(shù)時間、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間方面并無顯著差異，而前者適用范圍相對更為廣泛。同時，內(nèi)鏡輔助腹腔鏡手術(shù)從理論上更利于實現(xiàn)腫瘤邊緣1～2 cm 的安全切緣距離。因此，就目前臨床應(yīng)用價值而言，內(nèi)鏡輔助腹腔鏡胃GIST 手術(shù)的應(yīng)用更為合理、廣泛。

表1 兩組一般資料及手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組一般資料及手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

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續(xù)表1

雙鏡聯(lián)合胃GIST 手術(shù)仍需以保證手術(shù)安全性為第一重點，因此應(yīng)積極預(yù)防、處理術(shù)中并發(fā)癥，如出血、穿孔、病灶殘留等，胃壁的閉合應(yīng)縫合牢固可靠，尤其胃后壁，借助內(nèi)鏡下充氣注水檢查法有助于發(fā)現(xiàn)不確切的閉合縫合口，必要時行腹腔鏡縫合加固并放置腹腔引流。同時，避免出現(xiàn)胃管腔狹窄，對于瘤體較大的GIST 尤其賁門、幽門等生理性狹窄部位的手術(shù)更應(yīng)引起重視。

由于目前我國尚缺乏同時掌握內(nèi)鏡、腹腔鏡技術(shù)的新型醫(yī)療技術(shù)人才，現(xiàn)實條件下雙鏡聯(lián)合技術(shù)必須由多學(xué)科團隊協(xié)作完成，手術(shù)需要使用麻醉機、腹腔鏡、氣腹機、內(nèi)鏡、監(jiān)護儀等大型醫(yī)療儀器設(shè)備，包括胃腸外科、消化內(nèi)鏡、麻醉科、手術(shù)室在內(nèi)良好的協(xié)作與配合對此技術(shù)的順利開展具有重要作用。

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