林建揚(yáng)++++++陶曙++++++陳志紅++++++馬珪

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助直腸癌Dixon術(shù)的可行性、安全性及圍手術(shù)期臨床療效。方法 回顧性分析該院普外科2010年1月—2013年12月的直腸癌行Dixon術(shù)患者的病例資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為腹腔鏡輔助手術(shù)（36例）、開腹手術(shù)（64例），對其臨床資料進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者的腹壁切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、標(biāo)本長度、淋巴結(jié)清掃個數(shù)等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而手術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)陽性個數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組10例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，比開腹組16例少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論 腹腔鏡輔助下直腸癌Dixon術(shù)能夠取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的腫瘤根治性效果，是安全、可行的，且具有創(chuàng)傷小、美觀、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床上值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；腹腔鏡；開腹；Dixon術(shù)

[中圖分類號] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0177-02

目前外科手術(shù)仍是直腸癌首選的治療方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，要求行微創(chuàng)治療和術(shù)后保肛的直腸癌患者逐漸增多。該文回顧性分析該院普外科2010年1月—2013年12月的直腸癌行Dixon術(shù)患者的病例資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為腹腔鏡輔助手術(shù)（36例）、開腹手術(shù)（64例），對其臨床資料進(jìn)行比較分析，以探討腹腔鏡輔助直腸癌Dixon術(shù)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院普外科收治的直腸癌Dixon手術(shù)100例，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為腹腔鏡輔助手術(shù)組、開腹手術(shù)組。兩組病人均需滿足以下條件：均成功施行了Dixon手術(shù)，排除IV期患者、同期行預(yù)防性回腸或結(jié)腸造瘺患者、手助腹腔鏡手術(shù)患者的病例。所有病例術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡檢查及其它影像學(xué)檢查，并經(jīng)內(nèi)鏡下取病理后結(jié)果證實為直腸腺癌。排除既往有消化道手術(shù)或消化道腫瘤的病例。腹腔鏡組36例，其中男22例，女14例，平均年齡62.9歲，癌腫距肛緣距離（9.6±2.5） cm，腫瘤大?。?.3±1.2） cm，浸潤深度3例T1，4例T2，29例T3/T4，TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例；開腹手術(shù)組64例，其中男31例，女33例，平均年齡62.8歲，癌腫距肛緣距離（8.8±2.9） cm，腫瘤大?。?.2±1.4） cm；浸潤深度4例T1，14例T2，46例T3/T4，TNM分期Ⅰ期16例，Ⅱ期25例，Ⅲ期23例。具有可比性，見表1、表2。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均于術(shù)前2 d常規(guī)予果導(dǎo)導(dǎo)瀉，手術(shù)前晚及手術(shù)當(dāng)天清晨清潔灌腸，術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

（1）腹腔鏡輔助Dixon術(shù)： 手術(shù)遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則。氣管插管全麻，患者取截石位。采用五孔法手術(shù)，氣腹壓力維持在14 mmHg左右。于腸系膜根部切開系膜， 沿腸系膜下血管走行清掃其周圍脂肪組織及淋巴結(jié)， 裸化腸系膜下血管， 鈦夾夾閉后高位離斷。沿骶前間隙分離至直腸骶骨筋膜，充分骶前分離，低位直腸癌分離過尾骨尖。注意保護(hù)自主神經(jīng)從，勿損傷骶前靜脈從。離斷直腸側(cè)方韌帶，切開直腸前方的腹會陰筋膜，向下游離直腸前壁。距離腫瘤下緣約2～3 cm處用60 mm直線切割閉合器離斷直腸，停氣腹。另取下腹正中切口，長約5～8 cm，置入切口保護(hù)圈后取出腫瘤，并于腫瘤上緣10 cm處切斷腸管。近端腸管置入吻合器釘座，荷包縫合后放回腹腔。關(guān)閉輔助切口，重建氣腹后，于肛門置入吻合器于腹腔鏡下完成結(jié)腸與直腸端端吻合。骶前放置引流管一根。（2）開腹Dixon術(shù)：取下腹部正中切口，程序基本相同。

1.4 術(shù)后處理措施

術(shù)后病人恢復(fù)排氣后即可進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普食。手術(shù)7 d后拔除盆腔引流管。觀察所有患者手術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。

2 結(jié)果

二組腹壁切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、標(biāo)本長度、淋巴結(jié)清掃個數(shù)等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而手術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)陽性個數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表4，腹腔鏡組10例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，比開腹組16例少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均無圍手術(shù)期死亡。

表2 兩組患者一般情況比較（計量資料）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

*Fisher的精確檢驗

3 討論

直腸癌的治療方法目前仍是以手術(shù)切除為主的綜合治療，而TME為手術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”，無論開腹或腹腔鏡手術(shù)，都應(yīng)遵循TME原則。因此，理論上，兩者能達(dá)到同樣的根治效果[1]，而腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、對胃腸功能影響較小等優(yōu)點[2]，現(xiàn)在被越來越多的外科醫(yī)師接受。該研究中兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。腹腔鏡組切口長度、術(shù)中出血量、肛門排氣時間均顯著小于開腹組（P<0.05）。由此可見，腹腔鏡輔助Dixon術(shù)具有創(chuàng)傷小、美觀、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點。

有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在手術(shù)后住院時間方面具有明顯的優(yōu)勢[3-4]。此次研究結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)后住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能有以下幾點：①直腸癌dixon手術(shù)已經(jīng)非常成熟，一般無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者在術(shù)后7～10 d就可以康復(fù)出院。②直腸癌Dixon術(shù)后吻合口漏發(fā)生時間多在4～10 d，部分病例可以延遲到二周左右才發(fā)現(xiàn)吻合口漏證據(jù)。而吻合口漏造成的嚴(yán)重不良后果給整個醫(yī)療組造成一定的心理壓力，故手術(shù)組一般都會比較保守，保留盆腔引流管7～10 d。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)者的信心會越來越強(qiáng)，腹腔鏡輔助Dixon術(shù)后恢復(fù)時間有可能會有明顯的縮短。endprint

雖然腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)開展已經(jīng)有20年了，人們還是擔(dān)心腫瘤切除的完整性，淋巴結(jié)清掃的徹底性以及腹腔鏡手術(shù)可能造成的腫瘤播散轉(zhuǎn)移等問題[5]。該次研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組切除標(biāo)本長度少于開腹組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），考慮與我們行腹腔鏡手術(shù)時擔(dān)心過多切除腸管可能導(dǎo)致吻合口張力高而增加術(shù)后吻合口漏風(fēng)險有關(guān)。鑒于兩組病例術(shù)后病理檢查均是切緣陰性，遠(yuǎn)切緣均>2 cm，符合直腸癌根治手術(shù)TME原則。而腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），盡管兩組的淋巴結(jié)陽性個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。因此可以認(rèn)為腹腔鏡輔助Dixon術(shù)能取得與開腹Dixon術(shù)同樣的腫瘤根治效果，這與Ren KY[6]的研究結(jié)果相符合。腹腔鏡輔助下Dixon術(shù)，因其具有放大效應(yīng)及多視角觀察，可在骨盆狹小的空間里仍然能達(dá)到根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)并且減小毗鄰血管、神經(jīng)等組織的損傷。再加上超聲刀良好的止血效果且精細(xì)操作，從而骨骼化血管，因而在淋巴結(jié)清掃、低位保肛等具有明顯的優(yōu)勢[7]。

有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于開腹手術(shù)[8-9]。本次研究中，腹腔鏡組10例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，少于開腹組16例，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均無圍手術(shù)期死亡。說明腹腔鏡輔助Dixon術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是安全、可行的。腹腔鏡直腸癌Dixon術(shù)的遠(yuǎn)期療效（比如術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、長期生存率等）有待后期隨訪中進(jìn)一步研究。

該研究中腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組（P<0.05），這可能與我們腹腔鏡開展時間較短有關(guān)。我們相信， 隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和手術(shù)者操作的熟練， 手術(shù)時間將逐漸縮短， 接近甚至短于開腹手術(shù)。

總之， 腹腔鏡輔助下直腸癌Dixon術(shù)能夠取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的腫瘤根治性效果，是安全、可行的，且具有創(chuàng)傷小、美觀、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2014-09-20）endprint