束長存++++++沈效蘭++++++胡娜++++++劉軍紅

[摘要] 目的 探討?zhàn)つは伦⑸鋬?nèi)鏡電凝電切術治療大腸息肉的療效及安全性。 方法 對該院2013年7月—2014年9月收治的101例大腸息肉患者全部行黏膜下注射內(nèi)鏡電凝電切術治療。結果 治療大腸息肉101例，共173枚息肉，均全部切除，術中和術后無穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。 結論 大腸息肉切除前先在黏膜下注射液體，形成液體墊，使黏膜下層與固有肌層分離，高頻電凝切除時電凝充分從而使血管充分電凝，有效地預防出血，而且還不會因電凝過度使固有肌層及更深組織因熱變性而導致腸道穿孔，顯著降低高頻電對肌層的損傷，防止出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

[關鍵詞] 黏膜下注射；內(nèi)鏡治療；大腸息肉

[中圖分類號] R656.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0091-03

大腸息肉是指突出于黏膜表面的一種贅生物，起源于大腸黏膜腺上皮組織，在黏膜表面形成有蒂或無蒂的隆起病變，通常將息肉分為腺瘤性、錯構瘤性、炎癥性和增生性等，在良性腫瘤中，不少病變在一定條件下有可能向惡性轉變，故一旦發(fā)現(xiàn)應及時處理。目前內(nèi)鏡是診斷和治療大腸息肉最有效的手段之一。該院于2013年7月—2014年9月收治了101例大腸息肉患者，均以黏膜下注射內(nèi)鏡下治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者101例，其中男61例，女40例，男女比例為1.53：1。年齡24～87歲，平均年齡55.6歲。單發(fā)性息肉39例，多發(fā)性息肉（大于或等于2枚）62例，計173枚。息肉部位：直腸28枚，乙狀結腸69枚，降結腸8枚，橫結腸21枚，升結腸32枚，回盲腸15枚。息肉直徑：0.3～5.0 cm。息肉形態(tài)：蒂息肉38枚，亞蒂息肉85枚，廣基息肉50枚。

1.2 器械及藥物

FUJIFILM EC-250WM5結腸鏡、德國ERBE VIO 200D內(nèi)鏡工作站、德國ERBE APC 2氬離子凝固器、圈套器、內(nèi)鏡注射針、OLYMPUS FD-410LR熱活檢鉗、HX尼龍繩套扎器及MAJ-254尼龍繩、鈦夾、爪鉗、復方聚乙二醇電解質(zhì)，黏膜下注射液：1：20 000腎上腺素甘油果糖氯化鈉混合液加少許亞甲基藍。

1.3 治療方法

術前履行告知義務并簽署知情同意書，患者術前1周停服阿司匹林或者其它解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗血小板聚集藥物、抗凝劑，常規(guī)進行血常規(guī)及凝血三項、心電圖檢查，患者術前3 d無渣飲食后，于術前6～8 h口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液進行腸道準備。所有患者都行息肉病灶黏膜下層注入1：20 000腎上腺素亞甲基藍甘油果糖氯化鈉混合液1～5 mL，使病灶隆起，然后根據(jù)患者息肉大小和形態(tài)采用合適的方法進行息肉切除?；颊咝g后常規(guī)禁食1 d，抗炎治療2～3 d，2周內(nèi)進軟食，忌粗糙及刺激性食物，避免劇烈活動。所有患者治療后隨訪1個月，觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結果

101例大腸息肉患者，先期均已行腸鏡檢查病理證實大腸息肉均為上皮性良性腫瘤。術后病理結果見表1。

表1 173枚息肉病理檢查結果[n（%）]

其中病理診斷為腺瘤性息肉中伴低級別上皮內(nèi)瘤變19枚，占10.98%。

大腸息肉直徑<0.5 cm的采用高頻電熱活檢鉗摘除，直徑0.5～1.0 cm的息肉采用直接高頻電圈套切除或鈦夾聯(lián)合高頻電圈套切除，蒂部直徑>1.0 cm的采用尼龍繩套扎加高頻電圈套切除，其中1例5 cm寬蒂息肉先行部分切除后，給予尼龍繩套扎加高頻電圈套整塊切除，因蒂根部較大，用鈦夾夾閉預防遲發(fā)性出血，見圖1-5。

圖1 息肉占居整個腸腔

圖2 蒂部切面見多根粗大滋養(yǎng)血管

圖3 蒂根部切面鈦夾夾閉

圖4 分塊切除下的巨大息肉

圖5 病理診斷示管狀絨毛狀腺瘤，局部腺體輕度異型增生

術中2例創(chuàng)面少量滲血，給予APC電灼后止血，所有患者內(nèi)鏡息肉切除術后，均仔細觀察創(chuàng)面有無滲血、穿孔，回收組織以送病理。101例大腸息肉患者術中均未發(fā)生結腸穿孔、大出血等并發(fā)癥，術后至出院后未發(fā)生遲發(fā)性穿孔、出血及感染。共完全切除息肉173枚，一次性切除成功率達100%。

3 討論

大腸息肉是指突出于黏膜表面的一種贅生物，起源于大腸黏膜腺上皮組織，在黏膜表面形成有蒂或無蒂的隆起病變。大腸息肉是大腸黏膜的常見病變，各段均可發(fā)生[1]。好發(fā)部位依次為乙狀結腸、直腸，單發(fā)多見，男性多于女性，發(fā)病率隨年齡增長而增加。通常將息肉分為腺瘤性、錯構瘤性、炎癥性和增生性等，其中以腺瘤性息肉較為多見，包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合性腺瘤（管狀絨毛狀腺瘤）三種。楊姣等[2]對491例胃及大腸息肉的臨床及病理特點分析發(fā)現(xiàn)，大腸息肉的分布依次為左半結腸、直腸、右半結腸，病理上以腺瘤性息肉為主，該組共檢出腺瘤性息肉93枚，占53.76%，與相關文獻的報道相符。

腺瘤性息肉癌變率較高，它與腺瘤體積、絨毛的成分及上皮異型增生有關。多數(shù)病人無癥狀，少數(shù)可有腹部不適。腹脹或大便習慣改變，大的息肉可引起腸套疊等。該報告有1例患者因腹痛、大便困難、便血等癥狀行腸鏡檢查才發(fā)現(xiàn)其大腸有息肉，息肉直徑為5 cm。因此，早期發(fā)現(xiàn)大腸息肉并及時切除是預防大腸癌的有效方法。過去大腸息肉多行外科手術，因創(chuàng)傷大，且不適用于多部位多發(fā)性息肉，術后復發(fā)者的情況也較棘手。目前隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療大腸息肉已作為首選[3]，較外科手術治療，內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用低等優(yōu)點。內(nèi)鏡下治療方法有：高頻電凝切除術、微波凝固治療、激光凝固治療，鈦夾或尼龍繩套扎等。目前，高頻電凝電切法是治療消化道息肉的最主要方法，但該治療方法存在出血或穿孔的風險[4]。周明東等[5]對液體墊在減少內(nèi)鏡切除大腸息肉并發(fā)癥中的作用作了報道，液體墊組并發(fā)出血發(fā)生率1.41%，常規(guī)組出血發(fā)生率4.00%，兩組差異有統(tǒng)計學意義。出血主要是由于電凝不足，尤其是蒂較粗者，中央的血管未充分電凝。另外，過度電凝使組織損傷較深，焦痂脫落后形成較深的潰瘍致遲發(fā)性出血。黏膜下注射鹽水后行高頻電凝電切術是近年來應用最廣泛、操作最簡單、安全有效的黏膜切除方法[6]。治療中，所有大腸息肉切除前均先在患者黏膜下注射1～5 mL 1：20 000腎上腺素甘油果糖氯化鈉混合液加少許亞甲基藍（該混合液可延緩液體墊的吸收及病變組織區(qū)別，更有利于操作治療），使病灶與固有肌層充分分離，形成黏膜下液體墊，再根據(jù)息肉大小和形態(tài)選擇不同的方法完成內(nèi)鏡下治療，高頻電凝切除時電凝充分從而使血管充分電凝，有效地預防出血，而且還不會因電凝過度使固有肌層及更深組織因熱變性而導致腸道穿孔，所有病灶均一次性成功切除，無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。endprint

另外，大腸大息肉（>2 cm）的治療，臨床上報道較多[7-10]，對于該組治療中1例5 cm寬蒂大腸息肉患者，同樣在黏膜下注射腎上腺素甘油果糖氯化鈉混合液加少許亞甲基藍，因息肉較大，尼龍繩無法越過息肉頂部套扎蒂部，先給予息肉頂部分塊切除后，再取直徑3 cm尼龍繩套扎息肉蒂部，用高頻電圈套整塊切除。蒂部切面有多根粗大滋養(yǎng)血管，把鈦夾鉗夾閉預防遲發(fā)性出血。術后45 d腸鏡檢查隨訪，尼龍繩脫落，創(chuàng)面愈合無病變殘留、復發(fā)。對與部分腺瘤性息肉伴低級別上皮內(nèi)瘤變的患者，術后3～6個月腸鏡復查隨訪，亦未發(fā)生殘留、復發(fā)，因隨訪時間較短，仍須持續(xù)后期檢查隨訪。

綜上所述，黏膜下注射后內(nèi)鏡下電凝電切術治療大腸息肉，發(fā)生穿孔、出血的幾率極低，是一種安全、有效的內(nèi)鏡下治療方法。

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（收稿日期：2014-11-16）endprint