羅鳴

[摘要] 目的 分析小兒食道裂孔疝手術(shù)治療的臨床體會(huì)，為臨床醫(yī)學(xué)提供依據(jù)。方法 選取該院在2007年1月—2013年12月收治的小兒食道裂孔疝患者42例，整理患者的臨床資料，分析治療方法和效果。結(jié)果 42例患者正常完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡病例，采用食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+Nissen術(shù)治療患者有20例，采用食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+Boerema術(shù)治療患者有12例，采取腹腔鏡手術(shù)治療10例。所有患者手術(shù)正常進(jìn)行，沒(méi)有出現(xiàn)手術(shù)死亡患者，術(shù)后隨訪6個(gè)月～6年，有2例患者患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余患者術(shù)后癥狀完全消失，身體發(fā)育正常恢復(fù)，體重逐漸增加。檢查食管鋇餐檢查，出現(xiàn)輕度反流現(xiàn)象患者有3例，其余患者無(wú)胸骨后燒炙感，無(wú)嘔吐情況。2例復(fù)發(fā)患者再次進(jìn)行手術(shù)，1例患者出現(xiàn)原縮小食管裂孔縫線斷裂，手術(shù)采用裂孔疝補(bǔ)休術(shù)聯(lián)合Boerema手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，另一例患者采用術(shù)后疝修補(bǔ)術(shù)+Belsey MarkIV手術(shù)順利出院，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 針對(duì)有癥狀的小兒食道裂孔疝患者需要盡早手術(shù)治療，針對(duì)伴隨胃發(fā)育不良的患者，采用Boerema術(shù)治療效果更好。

[關(guān)鍵詞] 小兒食道裂孔疝；Boerema術(shù)；腹腔鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（b）-0093-02

食道裂孔疝是各類(lèi)膈疝中常見(jiàn)的一種疾病，形成原因有很多，食管發(fā)育不良、肌肉萎縮、妊娠、腹腔積液等都可能導(dǎo)致食道裂孔疝的出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為胃食管反流癥狀、出血等[1-2]，在治療中包括內(nèi)科治療以及外科治療，手術(shù)方法比較適合合并反流性食管炎、內(nèi)科治療無(wú)效果等患者，為分析小兒食道裂孔疝手術(shù)治療的手術(shù)治療，現(xiàn)整理該院2007年1月—2013年12月患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的小兒食道裂孔疝患者42例，男25例，女17例，平均年齡（17.2±5.9）個(gè)月，平均體重（10.34±6.28）kg，12例患者臨床表現(xiàn)為消化道出血，6例患者臨床表現(xiàn)為肺炎，所有患者均存在不同程度的貧血營(yíng)養(yǎng)不良，合并貧血患者有7例，血紅蛋白濃度小于65 g/L。所有患者經(jīng)過(guò)上消化道造影確定，17例患者為滑疝，12例患者為食管旁疝，9例患者為混合型疝，4例患者為巨大型疝，有3例患者合并短食管。依照治療方法的不同分為A組20例、B組12例和C組10例。

1.2 方法

所有患者中有32例患者經(jīng)腹治療，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有12例患者（B組患者）胃發(fā)育不良，胃容量較小，胃底難以折疊，采用食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+Boerema術(shù)治療，沿His角方向，拉近胃連接部，縫合胃小彎和右肝下后鞘。

A組患者在手術(shù)中胃部發(fā)育正常，采用食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+Nissen術(shù)治療，胃底360度包繞食管下段縫合，固定打結(jié)。

C組患者采取腹腔鏡手術(shù)配合抗反流手術(shù)治療，治療中采用五孔法，在臍上1 cm附近的位置建立氣腹置入腹腔鏡，trocar置入五葉拉鉤用于左肝外側(cè)葉的牽拉，充分暴露食管裂口，將胃底部進(jìn)行遷移移向左下方位置，更清楚地顯示食管裂孔處增大的環(huán)狀缺損。操作人員開(kāi)展解剖操作，在手術(shù)中需要進(jìn)行交互牽拉和抓特，使胃底部恢復(fù)到原來(lái)的位置。依照患者的病情合理選擇胃底折疊方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析研究資料，患者治療前后體重變化以（x±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

所有患者手術(shù)正常進(jìn)行，沒(méi)有出現(xiàn)手術(shù)死亡患者，患者術(shù)后身體發(fā)育正?；謴?fù)，體重逐漸增加。患者治療前后食管裂孔疝視覺(jué)模擬評(píng)分表明，患者胃食管反流癥狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后食管裂孔疝視覺(jué)模擬評(píng)分（x±s）

2.2 復(fù)發(fā)情況與處理

術(shù)后隨訪6個(gè)月～6年，有2例患者患者再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5%，其余患者術(shù)后癥狀完全消失，身體發(fā)育正?；謴?fù)，體重逐漸增加。檢查食管鋇餐檢查，出現(xiàn)輕度反流現(xiàn)象患者有3例，其余患者無(wú)胸骨后燒炙感，無(wú)嘔吐情況。2例復(fù)發(fā)再次進(jìn)行手術(shù)，1例患者出現(xiàn)原縮小食管裂孔縫線斷裂，手術(shù)采用裂孔疝補(bǔ)休術(shù)聯(lián)合Boerema手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，另一例患者采用術(shù)后疝修補(bǔ)術(shù)+Belsey MarkIV手術(shù)順利出院，術(shù)后恢復(fù)良好。

3 結(jié)論

小兒食道裂孔疝很大一部分是先天性膈疝的一種，屬于先天性風(fēng)發(fā)育缺陷，主要是因?yàn)槭车懒芽自龃?，?dǎo)致腹壓升高時(shí)腹段食管以及部分為題縱膈，導(dǎo)致胃內(nèi)的食物反流，最常見(jiàn)的為滑疝，存在嚴(yán)重的嘔吐情況，有部分患者會(huì)隨著年齡的增加而逐漸自愈。臨床表現(xiàn)為嘔吐、便血以及發(fā)育慢等癥狀?？梢苑譃槿?，I型為滑動(dòng)性食道裂孔疝，II型為食道旁裂孔疝，III型為混合型裂孔疝。

在該研究中患者出現(xiàn)頻繁反流情況，易導(dǎo)致呼吸道感染，保守治療無(wú)效，影響小兒患者的正常發(fā)育，因此采用了手術(shù)治療，這點(diǎn)與食管裂孔疝的腹腔鏡手術(shù)治療的研究類(lèi)似[3]，所有患者手術(shù)正常進(jìn)行，沒(méi)有出現(xiàn)手術(shù)死亡患者，患者術(shù)后身體發(fā)育正?；謴?fù)，體重逐漸增加。術(shù)后隨訪6個(gè)月～6年，有2例患者患者再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5%，與研究報(bào)道結(jié)果相似[4]。在該研究中有32例患者經(jīng)腹開(kāi)腹治療，這種有腹部入路的手術(shù)方式創(chuàng)傷小，恢復(fù)快能夠避免胃腸道其他病變。在治療中，針對(duì)1歲以下的幼兒一般采取內(nèi)科保守治療為主[5]，在采用食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中需要注意仔細(xì)查找左右膈肌腳，根據(jù)患者裂空的具體分大小縫合，保證重建的裂空與食管之間能夠伸入食指尖就可。

在研究中有學(xué)者認(rèn)為暴露在腹內(nèi)壓下的腹段食管長(zhǎng)度與遠(yuǎn)端食道內(nèi)的壓力共同參與到控制反流中[6-9]，導(dǎo)致食道裂孔疝出現(xiàn)反流情況的主要原因是腹段管長(zhǎng)度不足[10]。目前常采用的抗反流束包括胃底折疊術(shù)和胃固定術(shù)，臨床中一般采用Nissen術(shù)治療，臨床治療有效率可以達(dá)到78%～95%[11]，在該研究中觀點(diǎn)與此一致，有20例患者為控制反流，采用食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+Nissen術(shù)治療，經(jīng)過(guò)隨訪，手術(shù)患者恢復(fù)良好。胃固定術(shù)主要針對(duì)胃發(fā)育不良的患者，常見(jiàn)Hill和Boerema兩種方式，這兩種方式都能夠延長(zhǎng)腹段食管，但是由于小兒正中弓狀韌帶發(fā)育還不夠健全，Hill手術(shù)在應(yīng)用中尋找定位比較困難，因此在該研究中采用的是食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+Boerema術(shù)治療，術(shù)后隨訪，效果良好。endprint

到目前為止針對(duì)食道裂孔疝的腹腔鏡治療，認(rèn)為采用腹腔鏡治療滑動(dòng)性裂孔疝是安全有效的治療放大，創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)較快[12]，在國(guó)外已經(jīng)成為常規(guī)的實(shí)施手術(shù)。針對(duì)II型和III型食道裂孔疝在國(guó)外也存在相關(guān)的報(bào)告，一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不適合使用在II型和III型食道裂孔疝，針對(duì)裂孔疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后需要進(jìn)行胃底折疊仍然沒(méi)有統(tǒng)一。在該研究中有10例小兒患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后隨訪患者恢復(fù)較好。

在采用開(kāi)腹手術(shù)治療中需要注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題，各種手術(shù)方式的適應(yīng)癥都有著自身的特點(diǎn)，在手術(shù)中需要注意以最小的損傷達(dá)到最好的效果；所有采取手術(shù)治療的患者都需要采取抗反流術(shù)治療；在采用Nissen術(shù)治療中，為避免患者在術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，要充分分離胃底，方式包繞食道過(guò)緊；為延長(zhǎng)腹段食管長(zhǎng)度，經(jīng)食道裂孔需要在鈍性分裂的同時(shí)向下?tīng)坷?；針?duì)胃部發(fā)育不良的患者，全部采用Boerema術(shù)治療，以免造成患者胃容量減小；先天性食道裂孔疝反流主要原因在于腹部食管不足，因此在采用Nissen術(shù)治療中需要保留3～4 cm腹段食管，這是手術(shù)中的一個(gè)要點(diǎn)。

在采用腹腔鏡手術(shù)治療中，需要注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題。為避免損傷患者的內(nèi)臟，需要合理使用器械和良好暴露，在手術(shù)前需要周密和準(zhǔn)確地分析患者影像學(xué)資料，能夠熟練使用腹腔鏡縫合手術(shù)，可以采用3 mm鋼絲，從左肋緣下鎖骨中線進(jìn)入腹腔，無(wú)損傷牽拉肝臟，在游離腹段食管時(shí)，采用金手指器械分離食道，避免食道壁的損傷；在手術(shù)中需要避免術(shù)中出血，在手術(shù)中采用超聲刀游離胃底，若是發(fā)現(xiàn)血管較粗可以先夾閉血管，再切斷組織，避免出血；術(shù)后哽咽是術(shù)后主要的并發(fā)癥，在縮小裂孔中，若是過(guò)緊，就會(huì)導(dǎo)致吞咽困難，過(guò)松容易復(fù)發(fā)，因此在守護(hù)中采用5 mm操作鉗，若患者胃部發(fā)育良好，采用Nissen法，若是患者胃部發(fā)育不良，需要采用Toupet法，術(shù)后教育患者及其家屬正確的進(jìn)食方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姚晶晶，司勝清.小兒食管裂孔疝12例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（30）：204-205.

[2] 胡明，嚴(yán)志龍，蔡金晶，等.腹腔鏡手術(shù)治療1歲以?xún)?nèi)嬰兒食管裂孔疝[J].臨床小兒外科雜志，2012，11（4）：256-259.

[3] 涂云飛.食管裂孔疝的腹腔鏡手術(shù)治療[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（10）：163-164，170.

[4] 吳駿，曹辛，洪偉，等.新生兒食道裂孔疝附加 Toupet 術(shù)診治體會(huì)[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2014，7（3）：244-245.

[5] Buchler MW，F(xiàn)rei E，Klaiber CH，et a1.Gastroe sphagealreflux disease（GERD）：back to surgery[J].Basel Kreger，1997：128-137.

[6] 錢(qián)毓賢.腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)21例臨床分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，12（1）：59-61.

[7] 鄭君昭，夏蘭江，邱健.外傷性膈疝誤診7例回顧性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（19）：51-52.

[8] H il lem ier AC.G astroesophageal ref lux：d iagnost ic and therapeu ticapp roaches[J].Pediatric C lin North Am，1996，43（1）：197-209.

[9] 劉皎然.新生兒食道裂孔疝超聲表現(xiàn)1例[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（1）：44.

[10] Leung AW，Lam H S，ChuWC.Congen ital in trathoracic stomach：short esophagus or h iatal hern ia[J]. N eonatology，2008，93（3）：178-181.

[11] 趙鵬，張國(guó)志，陳建立，等.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管裂孔疝臨床觀察[J].河北醫(yī)藥，2012，34（8）：1143-1145.

[12] 克力木·阿不都熱依木，阿力木江·麥斯依提.經(jīng)臍單孔腹腔鏡下Nissen 胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝2 例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31（7）：637-638.

（收稿日期：2014-09-15）endprint