江曉琛++++++馮玉玲++++++朱世華

[摘要] 目的 應(yīng)用PDCA護(hù)理管程序改進(jìn)小兒留置針固定方法。方法 選擇2013年10—12月和2014年2—4月該院收治的280例患兒為觀察對象，運(yùn)用PDCA循環(huán)理論，對不同部位小兒外周靜脈留置針輸液固定方法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，按標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)士進(jìn)行留置針固定方法培訓(xùn)，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，逐級進(jìn)行檢查反饋，進(jìn)行有效改進(jìn)。 結(jié)果 運(yùn)用PDCA循環(huán)理論對不同部位小兒靜脈留置針進(jìn)行固定方法的改進(jìn)，輸液外滲、輸液部位皮炎、靜脈炎的發(fā)生率均得到明顯減少，留置時間由24.8～120.5 h（平均時間為（84.2±10.5）h），上升至36.4～176.5 h（平均時間為（99.3±15.6） h）。 結(jié)論 PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于小兒靜脈留置針固定的管理方法有效提高了小兒留置針的安全應(yīng)用和患者滿意度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] PDCA；小兒靜脈留置針；固定；護(hù)理

[中圖分類號] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0073-02

PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)理論由美國質(zhì)量管理專家戴明[1]于20世紀(jì)50年代提出，又稱戴明循環(huán)。戴明循環(huán)是一種科學(xué)的管理方法，現(xiàn)已廣泛用于各個領(lǐng)域質(zhì)量管理活動中。在應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的臨床實(shí)踐中，護(hù)士通過不斷總結(jié)、分析和完善，有效地提高了自身工作的積極性和應(yīng)用PDCA循環(huán)管理能力，從而提高護(hù)理質(zhì)量[2]。

小兒靜脈留置針現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，因?yàn)椴挥妹咳沾┐檀蟠鬁p輕了患兒的痛苦。小兒輸液是兒科臨床上最為常見、最為有效、最快達(dá)到治療目的的一種給藥方式，但由于小兒進(jìn)行靜脈輸液時，年齡相對比較小、配合性差、順應(yīng)性差，經(jīng)常因小兒患者煩躁不安、愛哭鬧、用手抓穿刺針、出汗使膠布粘貼不緊、家長抱孩子晃動等現(xiàn)象，使針管滑出血管外，引起局部腫脹疼痛、液體外滲[3]，增加了患兒的痛苦，導(dǎo)致對護(hù)理工作的不滿意，從而引起不必要的糾紛。2014年2月份起，該科將PDCA循環(huán)理論應(yīng)用到小兒靜脈留置針輸液固定方法的改進(jìn)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2—4月在該科進(jìn)行留置針輸液的患兒140例作為觀察組，其中男性78例，女性62例，年齡2個月～6歲，平均年齡1歲10個月。穿刺部位：頭部21例，手背63例，足部56例。選擇2013年10—12月在該科住院的患兒140例設(shè)為對照組，其中男性78例，女性62例，年齡2個月～6歲，平均年齡1歲8個月。穿刺部位：頭部35例，手背53例，足部52例。

1.2 方法

對照組患兒給予常規(guī)靜脈留置針固定方法。即穿刺后先用貼膜以穿刺點(diǎn)為中心無張力覆蓋在留置針和皮膚上，再用3M紙膠布纏繞數(shù)道后將貼膜全部覆蓋，同時固定延長管，然后用一次性輸液膠貼分別固定針柄和延長管。觀察組按照PDCA循環(huán)方法進(jìn)行管理，方法如下。

1.2.1 計(jì)劃 討論該科留置針固定存在的常見問題：（1）意外脫管：患兒年幼，家屬照看不周，更換貼膜、穿脫衣服或四肢活動不慎將留置針滑脫；患兒出汗多，貼膜卷曲固定不牢；穿刺時消毒液未干就貼貼膜固定。（2）穿刺部位皮炎：患兒皮膚嬌嫩，出汗多或?qū)N膜易致過敏導(dǎo)致貼膜覆蓋處局部皮膚紅腫、疼痛甚至水泡。（3）輸液外滲：因?yàn)檩斠簳r間長，穿刺部位皮膚膠布覆蓋不易觀察局部皮膚輸液外滲情況，處理不及時。（4）靜脈炎：小兒留置針留置時間長，更換貼膜不注重?zé)o菌技術(shù)，貼膜更換不及時。（5）貼膜固定時間長，活潑好動，表面經(jīng)常受污染不清潔。

1.2.2 制定對策 （1）邀請?jiān)撛红o脈輸液?？谱o(hù)士對兒童醫(yī)院小兒留置針固定現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研。（2）科室護(hù)士和靜療?？谱o(hù)士共同討論小兒留置針固定最佳方法。（3）設(shè)計(jì)小兒手背、大隱靜脈、頭皮靜脈不同部位留置針固定的標(biāo)準(zhǔn)方法。（4）將小兒留置針不同部位固定的標(biāo)準(zhǔn)方法形成標(biāo)準(zhǔn)圖片并配以說明文字。（5）應(yīng)用輸液網(wǎng)套輔助用品協(xié)助留置針固定。（6）利用科室管理QQ群上傳留置針固定標(biāo)準(zhǔn)圖片和說明，達(dá)到人人知曉。利用科例會和晨會進(jìn)行留置針固定專項(xiàng)培訓(xùn)。（7）護(hù)士長、科室骨干聯(lián)合靜療專科護(hù)士對留置針固定改進(jìn)情況進(jìn)行跟班調(diào)查，如留置針固定方法實(shí)際操作情況和改進(jìn)固定方法后臨床使用情況。

1.2.3 執(zhí)行 （1）針對該科留置針固定存在的問題邀請了靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行小兒靜脈輸液現(xiàn)狀調(diào)研，發(fā)現(xiàn)該科留置針固定方法單一、膠布纏繞多、貼膜更換不及時、表面不清潔，穿刺點(diǎn)不易觀察等問題。（2）靜療?？谱o(hù)士和科室骨干人員共同討論并設(shè)計(jì)了不同部位小兒留置針固定的方法，消毒待干后，用透明敷料以無張力方式[4]由內(nèi)向外固定，不宜過緊，固定時原則上取消膠布對貼膜的全面覆蓋，取而代之的是在近針眼處、距針眼上下方1 cm處進(jìn)行膠布纏繞固定，使針眼暴露便于觀察針眼處有無紅腫滲血。頭部固定時，局部一定要把毛發(fā)剃凈、不濕潤，這樣才能固定牢靠，頭皮針小辮線圈范圍要適宜，過大易被外界牽拉碰脫，過小易折造成阻塞。（3）利用網(wǎng)狀護(hù)套套在小兒輸液部位，既能觀察針眼情況，又能保護(hù)小兒靜脈留置部位清潔干燥。（4）靜療小組成員對小兒留置針標(biāo)準(zhǔn)固定方法進(jìn)行拍照并配以文字說明上傳到科室QQ群，達(dá)到人人知曉正確的固定方法，并及時應(yīng)答護(hù)士提出的疑問，及時在線解決。（5）首先應(yīng)用在少數(shù)患兒身上進(jìn)行對比，并對家屬進(jìn)行小兒留置針使用的健康教育，指導(dǎo)家長對留置針的維護(hù)。得到較好的結(jié)論后對科室護(hù)士進(jìn)行全員培訓(xùn)，然后再推廣應(yīng)用到所有患兒身上。（6）護(hù)士長每日跟班進(jìn)行留置針固定情況的檢查，靜療專科護(hù)士每日下病房參與調(diào)研和指導(dǎo)留置針固定情況。

1.2.3 檢查 制定科室小兒靜脈留置針輸液固定相關(guān)規(guī)定和考核標(biāo)準(zhǔn)，每天由靜脈治療護(hù)士、護(hù)理組長等護(hù)理骨干進(jìn)行檢查，護(hù)士長隨機(jī)抽查，對檢查中存在的問題及時反饋給當(dāng)班護(hù)士及責(zé)任護(hù)士，及時進(jìn)行指導(dǎo)與糾正。（1）靜脈輸液時盡量選擇手背、足背等部位，避開小兒腕、踝關(guān)節(jié)部位，3歲以下幼兒通常選擇頭皮靜脈，優(yōu)點(diǎn)是頭皮血管網(wǎng)豐富，穿刺易成功，穿刺時將周圍毛發(fā)剃掉并保持干燥[5]。（2）小兒留置針固定時避免膠布纏繞過多，最多不超過3道，保證穿刺針眼暴露，易于觀察穿刺部位皮膚情況。（3）因小兒年幼不懂事、不配合、煩躁哭鬧、害怕，所以故意抓扯以致脫落，此種現(xiàn)象常發(fā)生于穿刺后短時間內(nèi)，有的甚至穿刺后固定的過程中即被掙脫[6]。近關(guān)節(jié)部位和嬰幼兒穿刺后，在留置針外再應(yīng)用網(wǎng)套進(jìn)行2次固定，保護(hù)穿刺部位不受污染和掙脫。（4）靜脈輸液時在貼膜上注明穿刺日期，每隔3天更換貼膜1次，如有滲血滲液及時更換。endprint

1.2.4 處理 為繼續(xù)保持改善后的成效，將改善的操作方法標(biāo)準(zhǔn)化，靜療?？谱o(hù)士每日對留置針應(yīng)用情況存在的問題進(jìn)行小結(jié)，月底科例會上護(hù)士長和靜療?？谱o(hù)士共同反饋小兒靜脈留置存在的問題并討論改進(jìn)方法，并利用科例會進(jìn)行培訓(xùn)，考核護(hù)士留置針固定方法的掌握。通過持續(xù)學(xué)習(xí)及人員培訓(xùn)的方法鞏固成效，定期檢查，找出新出現(xiàn)的問題，不斷完善制度、流程，使質(zhì)量改進(jìn)呈良性循環(huán)。

1.2.5 效果評價(jià) 比較對照組和觀察組兩組發(fā)生意外滑脫、外滲、靜脈炎、穿刺部位皮炎、敷料污染的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，組間留置時間比較采用t檢驗(yàn)，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

運(yùn)用PDCA循環(huán)理論對小兒留置針固定進(jìn)行管理后，留置時間為對照組24.8～120.5 h，平均時間為（84.2±10.5）h，觀察組36.4～176.5 h，平均時間為（99.3±15.6）h， t=17.578，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。留置針的各種并發(fā)癥發(fā)生率下降，見表1。

表1 運(yùn)用PDCA循環(huán)理論對小兒留置針固定進(jìn)行規(guī)范前后存在問題發(fā)生率比較（n）

注：與對照組相比，P﹤0.05。

3 討論

3.1 應(yīng)用PDCA管理的成效

3.1.1 運(yùn)用PDCA循環(huán)管理有效的提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 從表1中我們可以看出對照組和觀察組在留置針不規(guī)范固定導(dǎo)致的并發(fā)癥方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組應(yīng)用PDCA循環(huán)管理后，意外脫管、輸液外滲、靜脈炎、穿刺部位炎癥、貼膜污染的發(fā)生較對照組均有了明顯的降低，留置時間由24.8～120.5 h，平均時間為（84.2±10.5）h，達(dá)到36.4～176.5 h，平均時間為（99.3±15.6）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有效降低了患兒的痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提升了服務(wù)質(zhì)量。

3.1.2 針對兒科特點(diǎn)形成新的留置針固定方法 通過PDCA循環(huán)管理，該科根據(jù)患兒不同的靜脈留置部位，設(shè)計(jì)了頭部、手背部、踝關(guān)節(jié)部位不同的固定方法，并進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。改進(jìn)后的固定方法除了有效延長留置時間和有效降低靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥外，也解決了膠布纏繞多、不易觀察輸液部位、固定不牢、不規(guī)范的穿刺部位等問題。

3.1.3 靜療?？谱o(hù)士的有效參與加強(qiáng)了靜脈輸液的專業(yè)化、精細(xì)化管理 靜療專科護(hù)士參與小兒留置針固定方法的指導(dǎo)、討論、查閱文獻(xiàn)到最后統(tǒng)一小兒留置針的固定方法，有效地解決了小兒留置針固定方面存在的技術(shù)問題。協(xié)助科室制定小兒留置針應(yīng)用規(guī)范，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，并定期進(jìn)行留置針應(yīng)用情況的調(diào)研，提高了小兒留置針的規(guī)范應(yīng)用，保障了護(hù)理質(zhì)量，減輕了患兒的痛苦，提高了患兒家長的滿意度。

3.1.4 應(yīng)用PDCA循環(huán)理論有效激發(fā)了護(hù)士參與管理的積極性 對留置針固定方法進(jìn)行改進(jìn)的過程中，通過利用QQ群發(fā)放圖片、培訓(xùn)視頻、參與討論等方法，得到科室所有護(hù)士積極參與。成員腦力激蕩、暢所欲言，思考能力和創(chuàng)新能力得到了激發(fā)。有效地提升了護(hù)士對質(zhì)量改進(jìn)參與的積極性；通過對整個PDCA管理流程的參與，護(hù)士學(xué)到了管理學(xué)的相關(guān)知識，并很好地應(yīng)用管理學(xué)知識解決臨床中碰到的問題。比如利用魚骨圖分析問題存在的根本原因，利用查檢表針對現(xiàn)狀進(jìn)行查檢等，有效提升了護(hù)士解決臨床管理實(shí)際問題的能力。

3.2 有待進(jìn)一步改進(jìn)的問題

該次活動僅有護(hù)理人員參與，而醫(yī)院質(zhì)量的改進(jìn)涉及多個部門，與醫(yī)療、后勤等支持系統(tǒng)關(guān)系密切[7]。在該次活動過程中，使用的一些護(hù)理用具器械科等后勤部門不能根據(jù)臨床專科需求購買配備，護(hù)理人員與后勤保障部門溝通不暢，購買的護(hù)理用具不適合臨床導(dǎo)致成本增加，造成不必要的浪費(fèi)。護(hù)理品質(zhì)是醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)管理的重要組成部分，在醫(yī)療活動的全過程中起著重要的作用[8]，今后應(yīng)加強(qiáng)與相關(guān)科室及后勤保障部門的溝通，爭取其他部門的參與配合，共同提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。該次活動護(hù)理人員對PDCA的應(yīng)用手法尚不熟練，管理知識缺乏，今后會加強(qiáng)管理知識的培訓(xùn)，提升應(yīng)用管理工具的能力。

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（收稿日期：2014-10-05）endprint