石帥++++胡志邦+++莊漢++王國(guó)慶+++莊曉玲+++陸玲

[摘要] 目的 比較顯微支撐喉鏡下手術(shù)（顯微支撐喉鏡組）和電子喉鏡下手術(shù)（電子喉鏡組）治療聲帶白斑的療效，探討不同聲帶白斑手術(shù)方式的選擇。方法 對(duì)南京鼓樓醫(yī)院和南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院2008年1月—2013年12月采用顯微支撐喉鏡下手術(shù)和電子喉鏡下手術(shù)治療的189例聲帶白斑的患者術(shù)后隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩種術(shù)式治療聲帶白斑的療效。結(jié)果 對(duì)于總體聲帶白斑的療效，顯微支撐喉鏡組優(yōu)于電子喉鏡組（P<0.05）。對(duì)于雙側(cè)聲帶白斑的療效，顯微支撐喉鏡組的療效明顯優(yōu)于電子喉鏡組（P<0.05）；對(duì)于單側(cè)聲帶白斑的療效，顯微支撐喉鏡組與電子喉鏡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)于不典型增生的聲帶白斑的療效，顯微支撐喉鏡組明顯優(yōu)于電子喉鏡組（P< 0.05）。結(jié)論 聲帶白斑患者采用顯微支撐喉鏡下手術(shù)治療聲帶白斑的療效優(yōu)于電子喉鏡下手術(shù)。對(duì)于雙側(cè)聲帶白斑或聲帶白斑有不典型增生傾向的患者，顯微支撐喉鏡下喉顯微外科手術(shù)可作為首選。

[關(guān)鍵詞] 顯微支撐喉鏡；電子喉鏡；聲帶白斑

[中圖分類(lèi)號(hào)] R [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）-0052-03

聲帶白斑也稱(chēng)為喉白斑， 它指的是在聲帶黏膜的表面呈白色角狀突起、或者呈白色斑塊狀隆起樣病變，主要是因?yàn)榇碳ひ蛩亻L(zhǎng)期作用在喉部黏膜上，從而導(dǎo)致病理改變。由于該病容易反復(fù)發(fā)作，又存在惡化傾向，一般情況下將其看作是癌前期病變， 所以耳鼻喉科醫(yī)生要對(duì)其多加重視。聲帶白斑在保守治療效果不佳時(shí)，多采取手術(shù)治療。當(dāng)前，主要治療方法是顯微支撐喉鏡下喉顯微外科手術(shù)和電子喉鏡下手術(shù)，兩者各有特色。如何徹底去除病變，減少?gòu)?fù)發(fā)及癌變?nèi)孕枭钊胙芯?。?duì)于不同的聲帶白斑有必要選擇合適的手術(shù)方式。該研究采用這兩種方法對(duì)南京鼓樓醫(yī)院和南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院2008年1月—2013年12月收治的聲帶白斑患者共189例進(jìn)行治療，對(duì)其療效分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集南京鼓樓醫(yī)院和南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)病理確診為聲帶白斑的189例患者資料，對(duì)其進(jìn)行回顧性研究分析。其中男性173例，女性16例。根據(jù)病變范圍分為雙側(cè)聲帶白斑123例和單側(cè)聲帶白斑66例（包含6例對(duì)側(cè)聲帶息肉的患者）。根據(jù)是否伴有上皮異型增生，分為不伴有上皮異型增生的150例和伴有上皮異型增生的39例。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為電子喉鏡下聲帶白斑摘除術(shù)（電子喉鏡組）和顯微支撐喉鏡下喉顯微外科手術(shù)（顯微支撐喉鏡組）。其中顯微支撐喉鏡組：共90例，男84例，女6例；年齡30～76歲，平均年齡52.9歲；病程10 d～12年，平均病程1.3年；雙側(cè)聲帶白斑64例，單側(cè)聲帶白斑26例。電子喉鏡組：共99例，男89例，女10例；年齡27～76歲，平均年齡50.0歲；病程20 d～12年，平均病程1.4年；雙側(cè)聲帶白斑59例，單側(cè)聲帶白斑40例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 顯微支撐喉鏡組 手術(shù)都是在全麻情況下進(jìn)行的?；颊邞?yīng)平臥，將頭置于后伸位，門(mén)齒使用消毒紗布做保護(hù)，鋪巾進(jìn)行常規(guī)消毒。支撐喉鏡經(jīng)口置入，沿著麻醉插管的上方向前滑，通過(guò)挑起會(huì)厭，將聲門(mén)區(qū)暴露，慢慢地向下推動(dòng)顯微支撐喉鏡，在顯微支撐喉鏡尖部距離聲帶有0.5 cm時(shí)，將喉鏡提起，一直到病變部位完全暴露在視野下為止，把支持喉鏡固定在護(hù)胸板上。在顯微鏡下使用息肉鉗把病變粘膜提起，應(yīng)用粘膜刀距白斑邊緣約1～2 mm 處切開(kāi)聲帶黏膜，病變深者可切至聲帶固有層淺層，病變組織徹底切除。最后對(duì)聲帶邊緣進(jìn)行修整和止血，直到聲帶游離緣恢復(fù)平整光滑為止。術(shù)后給予靜脈 3～5 d的抗生素，以霧化的形式吸入普米克令舒，持續(xù)5 d，術(shù)后至少2周內(nèi)盡量少講話，絕對(duì)禁聲時(shí)間為1 周，深呼吸是必須經(jīng)常做的，禁止食用辛辣等刺激性的食物，嚴(yán)禁飲酒、吸煙。手術(shù)5～7 d后，經(jīng)顯微支撐喉鏡復(fù)查后方可出院隨訪。

1.2.2 電子喉鏡組 所有患者均在表面麻醉下進(jìn)行手術(shù)。用鹽酸丁卡因?qū)谘署つけ砻孀鹘?rùn)麻醉之后，在間接喉鏡下滴0.5～1 mL丁卡因于聲帶表面，每次間隔5～6 min，一共2次，把聲帶表面麻醉。取仰臥位，電子喉鏡經(jīng)鼻插入，若發(fā)現(xiàn)病變，把喉息肉鉗對(duì)準(zhǔn)聲帶病變組織進(jìn)行摘除， 也可以先使用抓鉗， 然后再用杯口鉗， 去除可疑病變最好采用撕脫的方法， 修整邊緣。術(shù)后給予靜脈 3～5 d的抗生素，以霧化的形式吸入普米克令舒，持續(xù)5～7 d，絕對(duì)禁聲時(shí)間為1 周，手術(shù)5～7 d后，經(jīng)電子喉鏡復(fù)查后方可出院隨訪。

1.3 術(shù)后效果評(píng)價(jià)

術(shù)后要隨訪1～13月，所有患者都行喉鏡復(fù)查。治愈：首次術(shù)后1個(gè)月內(nèi)病變聲帶白斑消失，邊緣光滑，閉合好；好轉(zhuǎn)：首次術(shù)后1個(gè)月內(nèi)病變聲帶無(wú)白斑殘留，病變局部欠光整，閉合尚好；復(fù)發(fā)：術(shù)后1個(gè)月后病變聲帶仍可見(jiàn)白斑癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

2 結(jié)果

2.1 電子喉鏡組和顯微支撐喉鏡組療效比較

治療聲帶白斑總有效率方面，顯微支撐喉鏡組較電子喉鏡組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且顯微支撐喉鏡組治療雙側(cè)聲帶白斑患者的療效明顯優(yōu)于電子喉鏡組（P<0.05）；但治療單側(cè)聲帶白斑顯微支撐喉鏡組與電子喉鏡組療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩種手術(shù)方式療效對(duì)比[n（%）]

2.2 伴有不典型增生的聲帶白斑患者的療效比較。

對(duì)于伴有不典型增生的聲帶白斑患者，顯微支撐喉鏡組的療效要明顯優(yōu)于電子喉鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

聲帶白斑是由于局部因素慢性刺激導(dǎo)致聲帶黏膜上皮片狀角化增生的病變，病理上根據(jù)其鱗狀細(xì)胞非典型增生的有無(wú)和程度，分為不伴非典型增生型、伴輕度、中度和重度非典型增生型[1]。聲帶白斑早期診斷和治療是阻止其進(jìn)一步癌變的關(guān)鍵，并可減少由于喉癌手術(shù)產(chǎn)生的損傷[2]。endprint

結(jié)果顯示，該研究中顯微支撐喉鏡組總有效率為96.7%，與既往經(jīng)顯微支撐喉鏡手術(shù)切除聲帶白斑的總有效率相近[3-4]；較電子喉鏡組總有效率88.9%高。其中雙側(cè)聲帶白斑和伴有不典型增生的聲帶白斑的有效率，顯微支撐喉鏡組明顯高于電子喉鏡組。分析其原因，顯微支撐喉鏡手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患者術(shù)中無(wú)痛苦、依從性好，病變部位在顯微支撐喉鏡下可以獲得充分、精準(zhǔn)地暴露，手術(shù)者在直視下雙手操作更加穩(wěn)定便利，在顯微鏡下可以最大程度地精確判斷病變的范圍和深度，可以采用顯微支撐喉鏡下聲帶淺固有層切除術(shù)[5]，盡可能地避免損傷肌層，在徹底切除病變組織的同時(shí)最大程度上的保留聲帶的發(fā)聲功能[6]。與顯微支撐喉鏡下手術(shù)相比，電子喉鏡下手術(shù)在表面麻醉下進(jìn)行，有時(shí)間限制，需要克服患者聲帶活動(dòng)及咽反射等不利因素；活檢鉗種類(lèi)少，鉗口小，每次只能咬除有限的病變組織，需要多次操作；術(shù)中不方便止血，影響操作的準(zhǔn)確性及連續(xù)性；特別是雙側(cè)聲帶白斑的患者，病變范圍廣，病變組織累及聲門(mén)下，電子喉鏡下手術(shù)進(jìn)鉗角度變換困難，無(wú)法進(jìn)行剪切、剝離、止血等操作，很難做到精細(xì)微創(chuàng)手術(shù)，殘余少量的病變組織會(huì)影響手術(shù)療效。

該研究顯示，對(duì)于單側(cè)聲帶白斑患者，電子喉鏡組的有效率為92.5%，與顯微鏡支撐喉鏡組的有效率96.2%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，單側(cè)聲帶白斑病變范圍有限，手術(shù)時(shí)間短，患者配合度高，術(shù)中受出血等影響小。電子喉鏡在聲帶良性病變手術(shù)中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了顯著的療效[7-9]。顏永忠[10]應(yīng)用電子喉鏡治療聲帶白班 46例并進(jìn)行療效觀察，結(jié)果顯示總治愈率為95. 6%。與該組的結(jié)果相近。這提示對(duì)于此類(lèi)型的患者可以選擇電子喉鏡下手術(shù)。

綜上所述，顯微支撐喉鏡下切除聲帶白斑是治療聲帶白斑經(jīng)典的方法[11]。對(duì)于病變范圍廣或伴有不典型增生的聲帶白斑患者，顯微支撐喉鏡手術(shù)具有更明顯的優(yōu)越性。對(duì)于聲帶白斑范圍較局限并且不合并不典型增生患者，以及術(shù)后復(fù)查局部微小范圍復(fù)發(fā)聲帶白斑的患者，可選擇電子喉鏡下手術(shù)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況制定相應(yīng)的個(gè)體化方案，以期徹底精準(zhǔn)地切除病變組織，獲得更好的療效，減少?gòu)?fù)發(fā)率和癌變率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Isenberg JS， Crozier DL， Dailey SH. Institutional and comprehensive review of laryngeal leukoplakia[J].Ann Otol Rhinol Laryngol， 2008， 117（1）：74-79.

[2] 郭濤， 孫敬武.喉癌前病變治療方式[J].國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2007， 31（1）： 30-32.

[3] 吳光燦，顧能榮.支撐喉鏡下聲帶白斑顯微手術(shù) 39 例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2011，25（3）：80-81.

[4] 王俊國(guó)，沈曉輝，錢(qián)曉云.聲帶白斑的 CO2激光微創(chuàng)治療[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2010，18 （5）：493-494.

[5] 周瑩，李孟，鄭宏良，等.聲帶淺固有層切除術(shù)治療聲帶白斑的療效分析[J].聽(tīng)力學(xué)與言語(yǔ)雜志，2013，21（5）：489-493.

[6] Kishimoto Y，Hirano S，Tateya I，et al.Temporal changes in vocal functions of human scarred vocal folds after cordectomy[J].Laryngoscope，2010，120（8）：1597-1601.

[7] 楊紅良，溫湘玲，王成鋼，等.支撐喉鏡與電子喉鏡下聲帶息肉手術(shù)療效對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（22）：83-84.

[8] Gugatschka M，Kiesler K，Gerstenberger C，et al. First clinical experience with a moderately bent laryngoscope for endolaryngeal surgery[J]. HNO，2010，58（6）：613-616.

[9] Wang W，Lu R. The effect of laryngoscopicsurgery combined with nasal endoscopic system for the treatmen of vocal cords benign lesions[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2013，27（11）：577-578.

[10] 顏永忠.電子喉鏡下手術(shù)治療喉白斑疾病 46例療效觀察[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30（6）：952.

[11] Rosen C，Simpson CB.Operative techniques in laryngology[M].Berlin：Springer-Verlag，2008.

（收稿日期：2014-09-21）endprint