伊莉雅

[摘要] 目的 了解該院住院科室注射抗菌藥使用情況，探討臨床合理用藥。 方法 收集該院2014年6月1日—30日的8個(gè)住院科室應(yīng)用注射抗菌藥有關(guān)數(shù)據(jù)，以限定日劑量（DDD）為單位，計(jì)算不同科室抗菌藥用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）并進(jìn)行分析。 結(jié)果 住院科室注射抗菌藥涉及6類21個(gè)品種，統(tǒng)屬β-內(nèi)酰胺類的青霉素類、頭孢菌素類及非典型β-內(nèi)酰胺類抗菌藥占抗菌藥物使用總強(qiáng)度的94.5%，而青霉素類和頭孢菌素類復(fù)合制劑占抗菌藥物使用總強(qiáng)度的41.4%，DDDs排序前5位依次為美洛西林鈉舒巴坦鈉、頭孢地嗪鈉、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、頭孢甲肟和磺芐西林鈉；DDD排序前10位的抗菌藥中有5個(gè)品種DUI值等于或接近2。結(jié)論 個(gè)別住院科室可能存在用藥集中、過度用藥及單次用藥劑量偏大的問題。

[關(guān)鍵詞] 注射抗菌藥；藥物利用指數(shù)；用藥分析

[中圖分類號(hào)] R978 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）-0008-03

抗菌藥是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，使用不當(dāng)，會(huì)使體內(nèi)某些致病菌產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，由于多重耐藥菌的出現(xiàn)，已造成臨床的治療困難和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。我國政府高度重視抗菌藥合理使用問題，并出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)），自2012年8月1日起施行，對(duì)抗菌藥的規(guī)范使用制定了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[1]。目前，國內(nèi)有關(guān)抗菌藥的使用以醫(yī)院或一個(gè)科室為單位研究多有報(bào)道，該研究對(duì)2014年6月1—30日的該院部分（多個(gè)）住院科室注射抗菌藥應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用該院用于統(tǒng)計(jì)分析藥物應(yīng)用軟件，隨機(jī)調(diào)取8個(gè)住院科室，心血管內(nèi)科，胸外1、2、3科，呼吸2，骨1，干診及神經(jīng)內(nèi)科使用的注射抗菌藥（不含抗真菌、寄生病原蟲、病毒及抗結(jié)核藥）的規(guī)格、數(shù)量及使用該藥天數(shù)。

1.2 方法與計(jì)算

通過抗菌藥使用量、限定日劑量（defined daily dose，DDD），計(jì)算抗菌藥用藥頻度（DDDs），DDDs=該抗菌藥使用量÷該藥DDD值。其中DDD值的來源為2011年4月衛(wèi)生部發(fā)布的《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典及DDD值》，如沒有記載的依藥品說明書取主要適應(yīng)癥的成人日劑量范圍內(nèi)的中間值。對(duì)各科抗菌藥DDDs匯總與排序，觀察抗菌藥使用分布與總強(qiáng)度（頻度）；對(duì)DDDs匯總排序前10位的抗菌藥計(jì)算藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI），DUI=使用該藥DDDs÷使用該藥天數(shù)，觀察抗菌藥日使用強(qiáng)度。習(xí)慣以DUI≤1為用藥合理。

2 結(jié)果

2.1

8個(gè)住院科室應(yīng)用的注射抗菌藥共6類21個(gè)品種[2]，青霉素類及其復(fù)合制劑5種、頭孢菌素類及其復(fù)合制劑7種，非典型β-內(nèi)酰胺類5種，前三類或統(tǒng)稱β-內(nèi)酰胺類抗菌藥占抗菌藥使用總強(qiáng)度的94.5%，大環(huán)內(nèi)酯類1種，占抗菌藥物使用總強(qiáng)度的0.47%；氨基糖甙類1種，占抗菌藥物使用總強(qiáng)度的2.3%；人工合成類的喹諾酮類2種，占抗菌藥物使用總強(qiáng)度的2.7%；而青霉素類復(fù)合制劑3種和頭孢菌素類復(fù)合制劑2種占抗菌藥物使用總強(qiáng)度的41.4%，DDDs排序前5位依次為美洛西林鈉舒巴坦鈉、頭孢地嗪鈉、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、頭孢甲肟和磺芐西林鈉。其品種、DDDs及排序見表1。

2.2

DDDs排序前10位DUI近于1抗菌藥有5種；近于或=2抗菌藥占5種，其DDD、DUI見表2。

3 討論

3.1 用藥頻度分析

抗菌藥的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥是提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，不同科室抗菌藥DDDs不同，但每科DDDs高的前3位抗菌藥（除神經(jīng)內(nèi)）均在DDDs排序前10位之內(nèi)，科室DDDs高，反映了科室對(duì)該藥物的選擇性大。其中，胸外1、胸外2、胸外3及呼吸2 DDDs高的前3位抗菌藥均在DDDs排序前5位之內(nèi)，說明同類或相近科室用藥有著相似的選擇。而心血管內(nèi)和神經(jīng)內(nèi)為非感染類主科室，抗菌藥DDDs相對(duì)較低，特別是神經(jīng)內(nèi)科抗菌藥DDDs占8科總DDDs的2.4%。由于科室、病種、病情及收治患者數(shù)量不同，對(duì)科室及住院醫(yī)師抗菌用藥評(píng)價(jià)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

從抗菌用藥種類及品種看，抗菌藥主要集中在青霉素類、三代頭孢菌素類及非典型β-內(nèi)酰胺類，其中頭孢菌素類作為主體[3]大于50%，而早期應(yīng)用的青霉素和一代頭孢替唑及頭孢硫脒用量極少，占總DDDs的3%，其他用藥依次為喹諾酮類、氨基糖甙類及大環(huán)內(nèi)酯類。需要提出的是非典型單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥氨曲南，是該次調(diào)查用藥科室較多，DDDs適度，DUI值較為均衡（DUI≤1），可為氨基糖苷類的替代品，青霉素、頭孢類過敏可選用，在體內(nèi)分布廣，可透過血腦屏障，同時(shí)對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的窄譜抗菌素，多科室選擇該藥說明注重針對(duì)性用藥。亞安培南西司他丁鈉和美羅培南，盡管是迄今已知的抗菌藥物中抗菌譜最廣的，抗菌作用最強(qiáng)的，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定的一類抗生素[2]，由于其屬于特殊限制使用級(jí)藥物，DDDs最低。符合抗菌藥物分級(jí)管理要求。

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑可以有效防止細(xì)菌體內(nèi)β-內(nèi)酰胺酶對(duì)β-內(nèi)酰胺藥物的水解，也由于擴(kuò)大了相應(yīng)藥物的抗菌譜，對(duì)某些三代頭孢無效的耐藥菌感染可能有效，應(yīng)用本類藥是解決細(xì)菌耐藥性問題的重要措施；同時(shí)，由于臨床過分依賴抗菌藥，有保險(xiǎn)用藥心態(tài)和片面追求“高”、“新”藥的市場(chǎng)短期行為，使本類藥物使用大為增加。該院部分住院科室使用青霉素類和頭孢菌素類復(fù)合制劑DDDs偏高，有的科使用本類藥占本科使用抗菌藥總DDDs的69.7%，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑為限制使用級(jí)類抗菌藥，使用范圍和指征應(yīng)有限制，不排除一些科室在抗菌藥物分級(jí)管理方面存在一些問題。個(gè)別科室使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑DDDs明顯偏高與有關(guān)報(bào)道[4，5]一致。另外，顯示有單科使用抗菌藥DDDs占8科總體DDDs的1/4，是同類科室2.8倍（可能收治患者數(shù)量和病情有所不同）。DDDs過高提示，可能存在用藥集中、過度用藥的情況。endprint

3.2 藥物利用指數(shù)分析

調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，科室用藥DDDs排序前10的DUI，美洛西林鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、頭孢西丁鈉和氨曲南DUI近于或=1，個(gè)別抽查DDDs排序前10以外抗菌藥DUI（除頭孢替唑鈉）其結(jié)果都近于1，說明8科室多數(shù)抗菌藥的使用趨于合理；而頭孢地嗪鈉、頭孢甲肟、頭孢米諾鈉、頭孢匹胺鈉及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉DUI皆遠(yuǎn)>1，且前4種DUI均=2，DUI高度一致。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉作為中重度革蘭陰性菌感染的選用藥[6]，而有科室DDDs較高（本科第一），相當(dāng)一部分處方日劑量達(dá)到8g，既DUI=2（頭孢哌酮與舒巴坦各含4g），其中舒巴坦日劑量4 g已是極量，當(dāng)有腎功不全的患者日劑量不得大于2 g。同為本藥，但有的科室DUI為1，突顯了用藥合理性。DUI偏高的現(xiàn)象提示可能存在單次用藥劑量偏大。頭孢菌素類抗菌藥用藥劑量偏大與有關(guān)報(bào)道[7]一致。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，同為住院用藥，DUI偏高主要集中在頭孢菌素類，而青霉素類包括前述DDDs排序前10以外的喹諾酮類、氨基糖甙類及大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用，決大多數(shù)DUI都近于1。分析原因可能與青霉素類限定日劑量（DDD）值較高、對(duì)副作用大的藥物使用趨于謹(jǐn)慎和考慮病人耐受性有關(guān)。至于有2個(gè)科室使用于磺芐西林鈉DDDs較高（本科分別第一和第二），DUI明顯偏低，DUI在0.5以內(nèi)，其療效與劑量關(guān)系有待深入研究。

3.3 思考與建議

從臨床用藥存在的問題看，抗菌藥物的不合理應(yīng)用主要包括：無指征的預(yù)防和治療用藥、錯(cuò)誤地選擇抗生素的品種和劑量、不合理的給藥方案等[7]。而用藥集中、過度用藥和單次用藥劑量偏大的后果必然會(huì)造成藥物資源的浪費(fèi)，導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)，醫(yī)院耐藥菌株增加，給臨床治療帶來困難。因此醫(yī)師對(duì)住院患者病情的評(píng)估、適當(dāng)和足量的使用抗菌藥至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷進(jìn)行抗菌藥基礎(chǔ)知識(shí)和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理[1]的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握各類抗菌藥的適應(yīng)癥、用藥劑量、給藥途徑及可能引起的不良反應(yīng)，準(zhǔn)確用藥；同時(shí)也應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行宣教，糾正其對(duì)抗菌藥的一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，取得患者和家屬的理解和配合[8]；醫(yī)院要定期公布科室抗菌藥的使用情況，對(duì)臨床抗菌藥的使用進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估，對(duì)于用藥過于集中、過度用藥及單次用藥劑量偏大的問題實(shí)行干預(yù)；加強(qiáng)病原學(xué)的診斷，減少經(jīng)驗(yàn)用藥、盲目用藥和不適當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥；發(fā)揮院內(nèi)感染管理部門和藥事管理委員會(huì)的職能，切實(shí)有效地實(shí)行抗菌藥的分級(jí)管理，確保抗菌藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，合理使用。

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（收稿日期：2014-11-11）endprint