劉恒 馬祥君 高海鳳 高雅軍 汪潔 張宏偉

哺乳期乳暈區(qū)乳腺膿腫45例治療分析

劉恒 馬祥君 高海鳳 高雅軍 汪潔 張宏偉

目的分析哺乳期乳暈區(qū)乳腺膿腫的臨床特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)45例哺乳期位于乳暈區(qū)的乳腺膿腫患者，通過(guò)采用彩超引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用有效的抗生素抗感染治療，局部采用激光加按摩加地塞米松稀釋溶液或硫酸鎂外敷綜合治療,觀察治療效果。結(jié)果 45例中39例有效，占86.6%。結(jié)論位于乳暈區(qū)的乳腺膿腫治療困難，應(yīng)盡早進(jìn)行綜合治療。

膿腫；哺乳期；穿刺沖洗

發(fā)生于乳暈區(qū)的哺乳期急性乳腺炎易形成乳腺膿腫，因乳汁排出困難，局部壓力大，膿腫進(jìn)展迅速，是治療上的難點(diǎn)。微創(chuàng)治療既能保證治療效果和母乳的正常喂養(yǎng)，又可縮短治療時(shí)間，體現(xiàn)了現(xiàn)代外科微創(chuàng)化、功能化的治療理念，本研究對(duì)45例乳暈區(qū)乳腺膿腫的治療總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年6月間北京市海淀區(qū)婦幼保健院乳腺病防治中心經(jīng)治的45例乳暈區(qū)乳腺膿腫患者，患者均為哺乳期女性，年齡22～35歲，哺乳時(shí)間10 d～7個(gè)月。臨床表現(xiàn)為乳頭、乳暈及周?chē)t、腫、熱、痛，體溫38～40℃；B超檢查可探及乳暈區(qū)膿腫，膿腔最大直徑141 mm，最小直徑20 mm；血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12～20）×109/L，平均（13.1±2.6）×109/L，中性粒細(xì)胞比例≥80%。30例病例曾應(yīng)用抗生素治療，余15例未應(yīng)用抗生素治療。

1.2 治療方法 采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)，穿刺液均作微生物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，并聯(lián)合應(yīng)用有效的抗生素抗感染治療；每天予半導(dǎo)體激光（＞500 mW）照射（10 min/次）局部促進(jìn)血液循環(huán)，乳腺按摩保持乳汁通暢，乳房局部皮膚外用地塞米松5 mg+0.9%生氯化鈉注射液10 mL濕敷（15 min/次），或50%硫酸鎂濕敷減輕紅腫。療效不佳者改行膿腔置管沖洗引流術(shù)。

1.2.1 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù) B超探頭頻率7.5 MHz。20 mL注射器針頭平行探頭方向穿刺至膿腔內(nèi)，抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。抽盡膿液后，針頭不拔出，另?yè)Q一副注射器用生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔至抽出液澄清、B超探查液性暗區(qū)消失。隔日復(fù)查B超，如仍探及液性暗區(qū)，則重復(fù)穿刺沖洗。以局部炎性癥狀消失，B超下無(wú)明顯液性暗區(qū)為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 乳腺按摩 患者取仰臥位，先將雙手五指并攏，輕柔按摩乳房，再提捏乳頭、按壓乳暈區(qū)，刺激泌乳反射，然后雙手大拇指和其他4指分開(kāi)，以大拇指做依托，其他4指由乳房外周沿乳管走行方向，向乳頭部按摩。

1.2.3 膿腫置管沖洗引流術(shù) 從膿腔最低點(diǎn)取1.0 cm皮膚切口，鈍性分離入膿腔，引流出大部分膿液和壞死組織，手指探入鈍性打開(kāi)膿腔分隔，于膿腔最頂部置入1根沖洗管，上接生理鹽水反復(fù)沖洗，于膿腔內(nèi)距切口2～3 cm處置入1根引流管，下接滅菌引流袋，沖洗管和引流管均以絲線縫合固定于切口皮膚上。術(shù)后每2小時(shí)開(kāi)放沖洗管沖洗1次。沖洗液為生理鹽水。ld后逐漸延長(zhǎng)沖洗間隔時(shí)間，術(shù)后3～6 d拔出沖洗、引流管，殘腔通過(guò)換藥完全愈合。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈：10 d內(nèi)乳房腫痛及腫塊消失，體溫正常，B超下無(wú)明顯液性暗區(qū)，血象正常；好轉(zhuǎn)：10 d內(nèi)乳房腫痛減輕，腫塊縮小，體溫正常，B超下液性暗區(qū)面積縮小50%以上，血象正常；無(wú)效：乳房腫痛及腫塊無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫不降，B超下液性暗區(qū)面積縮小少于50%，血常規(guī)仍高于正常。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

本組45例，穿刺346人次，其中穿刺少于3次8例，3次15例，＞3次 22例，平均（4.0±2.1）次/例。抽出膿液 1～175 mL。細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌33例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌5例，耐甲氧西林表皮葡萄球菌2例，無(wú)乳鏈球菌2例，咽峽炎鏈球菌1例，2例無(wú)致病菌生長(zhǎng)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選擇頭孢呋辛鈉、克林霉素、硫酸依替米星、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素等敏感藥物進(jìn)行治療。

本組中29例治愈，占64.4%；10例好轉(zhuǎn)，占22.2%；6例無(wú)效，占13.4%。有效率為86.6%，回乳15例，占33.3%。無(wú)效病例，行靜脈全身麻醉下乳腺膿腫置管沖洗引流術(shù)后治愈。3個(gè)月跟蹤隨訪，膿腫未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 乳腺膿腫發(fā)病原因主要為：乳汁淤積、乳頭皸裂以及嚴(yán)重的乳頭內(nèi)陷。乳汁淤積多由于哺乳不當(dāng)使乳汁不能順暢地由嬰兒吸出引發(fā)乳汁在乳房導(dǎo)管內(nèi)淤積，乳頭內(nèi)陷多由于乳頭發(fā)育不良導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管迂曲、乳汁不能正常排出，兩種情況如果而得不到及時(shí)處理，在機(jī)體抵抗力降低時(shí)，易引發(fā)乳腺炎，進(jìn)而發(fā)生乳房膿腫。乳頭皸裂多由于哺乳方法不正確致使乳頭皮膚破裂，細(xì)菌侵入感染造成，多見(jiàn)于初產(chǎn)婦[2]。乳暈區(qū)乳腺膿腫發(fā)生于乳房中央?yún)^(qū)，多由于乳頭下方主乳管受阻產(chǎn)生乳汁淤積，造成乳頭乳暈區(qū)水腫，進(jìn)一步壓迫周?chē)楣芗皦馗共渴寡装Y加重。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)曾報(bào)道：外周型乳腺炎患者的膿腫形成率顯著低于中央型乳腺炎[3]。

3.2 B超引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗 傳統(tǒng)手段治療膿腫多采用手術(shù)切開(kāi)引流的方法進(jìn)行治療，盡管療效較好但乳腺的局部層次破壞，尤其是傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，需要反復(fù)換藥且每次換藥患者非常痛苦，在傷口未愈合前影響哺乳，許多產(chǎn)婦因此而停止哺乳，否則易形成乳瘺使傷口經(jīng)久不愈。傷口愈合后留下較長(zhǎng)或粗大疤痕影響乳房外觀，嚴(yán)重時(shí)瘢痕的牽拉可造成乳房變形[4]。彩色多普勒超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗治療，避免了上述缺點(diǎn)，彩色多普勒超聲能清晰顯示乳腺的解剖結(jié)構(gòu)，不僅能顯示膿腫的大小和數(shù)目，還能顯示膿腫周?chē)Y(jié)構(gòu)，尤其在多房膿腫時(shí)，還可以觀察到各膿腔的大小和毗鄰關(guān)系。應(yīng)用超聲定位下穿刺針能精確地對(duì)每個(gè)膿腫進(jìn)行穿刺、抽吸沖洗引流，既避免損傷正常組織，又可多次重復(fù)，并能保證穿刺針始終保持在膿腔內(nèi)，使沖洗徹底[5]。穿刺膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇對(duì)致病菌敏感的抗生素抗感染治療，使感染癥狀更有效的控制。同時(shí)應(yīng)用彩色多普勒血流顯像可以有效地避開(kāi)較粗大的血管，減少了術(shù)中出血[6]。Elagili等[7]認(rèn)為B超引導(dǎo)下穿刺膿腫的效果與膿腔大小無(wú)關(guān)，只與膿腫內(nèi)分隔有關(guān)。本組8例無(wú)效病例均分隔較多，且膿液黏稠并混有較多絮狀固態(tài)物質(zhì)。因此認(rèn)為對(duì)于蜂窩狀排列的膿腔、感染范圍較大，穿刺后感染癥狀不能有效控制者應(yīng)盡早行置管沖洗引流術(shù)。

3.3 乳腺物理綜合治療 乳腺物理綜合治療包括半導(dǎo)體激光照射，乳腺按摩及地塞米松稀釋溶液或硫酸鎂局部濕敷。半導(dǎo)體激光屬于弱激光，對(duì)皮膚產(chǎn)生光化學(xué)作用，適合不同組織細(xì)胞對(duì)不同波長(zhǎng)的反應(yīng)，局部照射可改善乳腺血液微循環(huán)，提高血管通透性，減輕炎癥，減少滲出物，減輕局部的充血水腫，能明顯促進(jìn)創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生。乳腺按摩的目的是疏通阻塞的乳腺管，刺激乳竇，使乳汁流暢，淤積的硬塊消散，但對(duì)于局部紅腫明顯的患者，乳腺按摩的力度要適當(dāng)，時(shí)間最長(zhǎng)不要超過(guò)10 min[8]。使用地塞米松稀釋溶液局部濕敷治療乳暈區(qū)，是利用地塞米松能改善血管內(nèi)皮細(xì)胞、擴(kuò)張血管、增加局部血流循環(huán)，減輕炎癥滲出及擴(kuò)散，具有抗感染、減輕水腫及止痛等作用。

哺乳期發(fā)生于乳暈區(qū)的乳腺膿腫目前是治療上的一個(gè)難點(diǎn)，由于膿腫位于乳暈區(qū)，不僅使病變的乳導(dǎo)管排乳不暢，還壓迫臨近的乳管，使正常導(dǎo)管所屬區(qū)段排乳也發(fā)生困難，進(jìn)一步加重乳暈區(qū)水腫和感染，使病程延長(zhǎng)，本組采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺沖洗術(shù)或置管沖洗引流術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用有效的抗生素及乳腺物理綜合治療，取得了較好的臨床治療效果。

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Objective To disscuss clinical characteristics and therapeutic experiences of 45 patients suffering from lactating breast abscess in mammary areola area in our hospital. Methods 45 patients sufferred from lactating breast abscess located in mammary areola area were treated,through application of color Doppler ultrasound-guided abscess puncture and irrigation, the patients accepted the irrigation and drainage of abscess,application of effective antibiotics to prevent infection, and laser, massage plus dexamethasone diluted solution deposited on skin. The patients were observed the effect of above treatment. Results In 45 patients, 39 cases were effective, accounted for 86.6%.Conclusion Treatment of breast abscess in mammary areola region is dif fi cult, we should treat it comprehensively as soon as possible.

Abscess; Location; Puncture and irrigation

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.021

北京 100080 北京市海淀區(qū)婦幼保健院乳腺病防治中心 （劉恒 馬祥君 高海鳳 高雅軍 汪潔 張宏偉）