陳宏 焦蘊(yùn)嵐 朱曉丹 李泉旺 胡凱文

惡性腸梗阻(malignant bowel obstruction，MBO)是指由原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］。多見(jiàn)于消化道、婦科、泌尿系腫瘤及腹盆腔轉(zhuǎn)移瘤的患者，且好發(fā)于疾病中晚期，及年老體弱者，往往失去手術(shù)機(jī)會(huì)，臨床治療難度增高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療、尤其是中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腸梗阻研究較多，取得一定療效，尤其是緩解梗阻癥狀，減輕患者痛苦方面，具有很好的臨床價(jià)值［1，3-4］。在中西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上，中藥穴位貼敷因其作用直接、簡(jiǎn)單方便、力專(zhuān)效宏，成為治療惡性腸梗阻的重要方式之一。中藥外治，以性味著長(zhǎng)，長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，用辛香走竄藥味作溶劑，治療惡性腸梗阻，可助藥力更好透皮吸收，提高穴位貼敷療效，緩解惡性腸梗阻癥狀，改善胃腸功能狀態(tài)。本研究采用辛香溶劑與一般溶劑對(duì)照，觀察辛香溶劑調(diào)和中藥穴位敷臍改善惡性腸梗阻患者的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2011年10月至2013年3月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科住院的MBO患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。研究結(jié)束后，有73例患者順利完成實(shí)驗(yàn)，治療組37例，對(duì)照組36例。共7例病例脫落，對(duì)照組4例，治療組3例，其中對(duì)照組1例因中藥貼敷局部皮膚過(guò)敏無(wú)法耐受，其余6例均為其他疾病加重而退出。治療組37例患者年齡分布為(62.59±13.16)歲，最大為88歲，最小為34歲;對(duì)照組36例患者年齡分布為(58.67±15.97)歲，最大為87歲，最小為31歲。發(fā)病年齡偏高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組年齡分布無(wú)明顯差異(P＞0.05)。性別構(gòu)成方面，治療組男性16例，女性21例，對(duì)照組男性17例，女性19例。男女性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。病種主要集中在消化道腫瘤及婦科腫瘤，兩組的病種分布無(wú)明顯差異(P＞0.05)。因此，兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線(xiàn)齊平，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參考中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)頒布的2007版《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專(zhuān)家共識(shí)》［5］，制定納入標(biāo)準(zhǔn):符合惡性腸梗阻診斷:(1)標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤病史，經(jīng)臨床、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)和/或影像學(xué)確診惡性腫瘤患者;(2)既往未行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注藥物治療;(3)間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，無(wú)排氣、排便;腹部體檢可見(jiàn)腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失;(4)腹部CT或X線(xiàn)腹部平片可見(jiàn)腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面;(5)無(wú)嚴(yán)重痔瘡患者;(6)各種原因不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)，而采取保守治療者。

1.3 方法

對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療結(jié)合普通溶劑調(diào)和貼敷中藥治療;治療組采用基礎(chǔ)治療結(jié)合辛香溶劑調(diào)和貼敷中藥治療。

1.3.1 基礎(chǔ)治療 (1)現(xiàn)代醫(yī)學(xué):給予禁食，胃腸減壓，使用抗生素控制腸道感染，補(bǔ)液，生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等;(2)中醫(yī):大承氣湯加減進(jìn)行中藥保留灌腸。方藥組成:生大黃10 g、芒硝9 g、枳實(shí)12 g、厚樸15 g。加減:腹痛甚者加芍藥10 g、甘草10 g、延胡索10 g;脹氣甚者加枳殼10 g、木香10 g;惡心、嘔吐甚者加旋覆花10 g、代赭石30 g;發(fā)熱者加青蒿10 g、黃芩10 g;放射性腸道損傷辨證加用紅花10 g、赤芍10 g、生蒲黃10 g、五靈脂10 g等活血行氣止痛;根據(jù)腫瘤類(lèi)別選用白花蛇舌草10 g、半枝蓮10 g、蚤休10 g、敗醬草10 g、土茯苓10 g等解毒抗癌。

1.3.2 穴位貼敷治療 中藥貼敷協(xié)定方(基礎(chǔ)方):大黃10 g、枳實(shí) 6 g、厚樸 10 g、甘草 10 g、白芍 50 g、生半夏 12 g、茯苓30 g、沉香30 g、丁香10 g、冰片6 g。對(duì)照組使用普通溶劑(米醋10 mL/10 g，加蜂蜜10 mL/10 g、植物油5 mL/10 g)調(diào)和敷貼。治療組使用辛香溶劑(米醋10 mL/10 g，加蜂蜜10 mL/10 g、黃酒 10 mL/10 g、芥末油 1 mL/10 g、鮮姜汁2 mL/10 g)調(diào)和敷貼。

使用方法:將中藥粉碎，裝袋密封備用，臨用時(shí)取1份，使用溶劑調(diào)成糊狀，攤于紗布上用無(wú)紡布貼于神闕穴。

用法用量:貼敷時(shí)間一般為每天上午，夏季4～6小時(shí)，冬季6～8小時(shí)，每天1次。7天為1個(gè)療程，治療1～2個(gè)療程。1.3.3 貼敷護(hù)理 貼敷前詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)中藥及敷料過(guò)敏史，向患者講解貼敷注意事項(xiàng)，取得患者配合。敷藥前，用溫水清潔貼敷部位，去除污跡、汗液。貼敷時(shí)將藥物用敷料固定，密切觀察患者的反應(yīng)。貼敷后觀察、預(yù)防并發(fā)癥，如患者無(wú)法忍受，可立即取下藥物，切勿用力拉扯，溫水擦拭局部皮膚，對(duì)癥處理皮疹、水泡、疼痛、過(guò)敏、感染等并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用梗阻癥狀等級(jí)評(píng)分法［6-7］，觀察梗阻癥狀?lèi)盒膰I吐、腹脹、腹痛、排便排氣的變化，分成5個(gè)等級(jí)記分(見(jiàn)表1)，觀察治療前后癥狀改善情況。顯效:梗阻癥狀完全緩解，恢復(fù)正常的排氣排便，或治療后評(píng)分增加≥8分。有效:梗阻癥狀部分緩解，時(shí)有排氣和排便，或治療后評(píng)分增加在4～8分之間。無(wú)效:梗阻癥狀未緩解，無(wú)排氣或有少量排氣，無(wú)排便，或治療后評(píng)分增加＜4分［8］。

表1 梗阻癥狀評(píng)分表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以上檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，α = 0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者梗阻改善總有效率比較

順利完成本研究患者共73例，經(jīng)治療后，根據(jù)癥狀評(píng)分增加程度，兩組患者有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組梗阻癥狀總有效率較對(duì)照組高，見(jiàn)表2。

表2 兩組梗阻癥狀總有效率比較

2.2 兩組患者治療前后梗阻癥狀評(píng)分比較

療程結(jié)束，治療組和對(duì)照組梗阻癥狀總分及惡心嘔吐、腹脹、腹痛、排氣排便評(píng)分均有改善，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療后梗阻癥狀總分及惡心嘔吐、腹痛、排氣排便評(píng)分均高于對(duì)照組治療后，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＞0.05，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組治療后腹脹評(píng)分比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后梗阻癥狀評(píng)分比較(x±s)

3 討論

惡性腸梗阻屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“腹痛”“腸結(jié)”等范疇，因臟腑氣機(jī)運(yùn)行不暢、痰瘀毒邪阻滯、腸道壅塞不通所致［9］。臨床上，中醫(yī)藥治療的主要目的是調(diào)理氣機(jī)、通下散結(jié)、除濕化瘀解毒。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用中藥灌腸、外敷，使氣機(jī)通利，壅滯得消，能夠緩解梗阻癥狀，減輕患者痛苦。尤其是穴位貼敷，在不增加腸胃負(fù)擔(dān)的情況下，發(fā)揮中藥外治優(yōu)勢(shì)。穴位貼敷法是“內(nèi)病外治”的具體應(yīng)用，通過(guò)藥力作用于局部腧穴以達(dá)到調(diào)理整條經(jīng)脈及全身氣血的作用?！夺t(yī)學(xué)源流論》:“使藥性從皮膚入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，較之服藥尤有力，此致妙之法也?！保?0］本研究中的敷臍中藥，即屬于中藥穴位貼敷療法，透皮給藥，應(yīng)用適當(dāng)溶劑調(diào)和貼敷藥物，促進(jìn)藥物吸收，將有助于提高臨床療效?！秲?nèi)經(jīng)》指出，辛可“通氣也”。清代醫(yī)家葉天士曰“絡(luò)以辛為泄，攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”“辛香可入絡(luò)通血”，能開(kāi)結(jié)行瘀，同時(shí)能制約其他入血行津中藥壅滯呆膩之特點(diǎn)。辛香走竄引諸藥入絡(luò)，透邪外達(dá)［11］。因此，選用性味辛香的溶劑，能走竄各處、善循經(jīng)絡(luò)而行，可理氣活血、破瘀化濁止痛，又可助其他藥物吸收擴(kuò)散，是中醫(yī)外治惡性腸梗阻創(chuàng)新和不可缺少的組成部分［12］。

本研究通過(guò)應(yīng)用辛香溶劑與起潤(rùn)滑、賦形作用的普通溶劑作對(duì)比，綜合評(píng)價(jià)惡心嘔吐、腹脹腹痛、排氣排便等典型腸梗阻癥狀，證實(shí)辛香溶劑調(diào)和中藥敷臍較普通溶劑，在緩解梗阻癥狀上更為有效。同時(shí)，通過(guò)對(duì)不同癥狀評(píng)分的分析發(fā)現(xiàn)，腹脹改善最顯著。辛香藥味善走竄，行氣通經(jīng)，散結(jié)化濁，對(duì)于氣機(jī)壅塞不暢的腹脹表現(xiàn)最為有效。且“陽(yáng)化氣，陰成形”，辛味藥多為溫性，本研究中加用的芥末、鮮姜、黃酒等，具溫?zé)嶂?，又可助?yáng)化氣，辛溫而通壅滯，解梗阻，使腹內(nèi)氣機(jī)通暢，升降出入趨于平衡，梗阻癥狀改善，患者生活質(zhì)量提高。因此，采用辛香溶劑調(diào)和中藥，對(duì)臨床療效具有促進(jìn)作用。

中藥穴位貼敷在惡性腫瘤中的應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛，如何更好地提高外治療效，除在辨證論治、中藥配伍方面精益求精外，還需注意調(diào)和溶劑也是提高療效不可或缺的重要部位，恰當(dāng)應(yīng)用調(diào)和溶劑，可以更好地提高中藥外治療效，改善患者生活質(zhì)量，充分體現(xiàn)中醫(yī)治療特色，促進(jìn)中醫(yī)外治的研究與推廣。

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