石鵬++++++謝泰安++++++劉圣元++++++曾國華

[摘要] 目的 探討分析VSD 聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折的臨床療效。方法 選取2010年1月—2012年12月期間該院收治的50例脛腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折患者，均行急診清創(chuàng)、VSD聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，持續(xù)負壓引流7～10 d，傷口肉芽組織生長良好后行植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。 結(jié)果 隨訪12～24個月，創(chuàng)面中完全愈合46例，4例患者創(chuàng)面依然存在壞死組織和滲出物；骨折骨性愈合48例，骨折延遲愈合2例，再行植骨術(shù)，骨折愈合。結(jié)論 VSD能夠促進肉芽組織的生長，加速創(chuàng)面的愈合，降低傷口的感染率，縮短治療時間，徹底清創(chuàng)后，采用VSD聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折是一種安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] VSD；鎖定鋼板內(nèi)固定；脛腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折

[中圖分類號] R68 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0001-02

隨著現(xiàn)代交通及建筑業(yè)的日益發(fā)達，車禍傷、工傷等高能量外傷所致的小腿骨折容易導(dǎo)致皮膚軟組織的缺損，加上脛腓骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)，若對患者傷口處理不當(dāng)，便極有可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥以及傷口感染等。對2010年1月—2012年12月期間該院收治的50例脛腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折患者采用一期VSD聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療，取得了令人滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50例脛腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折患者，其中男28例，女22例；年齡14～67歲，平均41歲。受傷至手術(shù)時間 1～21 h，平均8 h。受傷原因：交通傷19例，壓榨傷18 例，墜落傷13例。Ⅱ型骨折19例，Ⅲ A型骨折12例，Ⅲ B型骨折10例，Ⅲ C 型骨折9例，其中合并血管損傷1例，合并跟骨骨折3例，肋骨骨折合并氣胸2例。

1.2 VSD敷料

①VSD敷料均采用5×5×1 cm，15×5×l cm，15×10×l cm三種型號VSD敷料。其中含有多側(cè)孔引流管，其成分主要為聚乙烯酒精水化海藻鹽；②半透性牯帖薄膜具有單方向透氣性能，其成分主要為丙烯和聚氯醣；③在各個引流管之間，采用三通接頭進行連接；④負壓采用VSD吸引機，床頭中心負壓裝置或交替使用普通電動吸引機持續(xù)吸引。

1.3 治療方法

所有患者入院后首先處理危及生命的損傷，如血氣胸等?；颊呱w征趨于穩(wěn)定之后，對其進行麻醉并及時行清創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，成功麻醉患者后，采用氣囊止血帶，生理鹽水、碘伏以及雙氧水對創(chuàng)面進行反復(fù)沖洗，對患者進行徹底清創(chuàng)，幫助患者清除皮膚下壞死組織、異物以及皮膚下挫傷，同時要注意對患者血管、神經(jīng)以及重要肌腱進行保護。清創(chuàng)術(shù)畢，重新鋪單、消毒。血管損傷給予顯微外科縫合，術(shù)中對患者骨折處進行復(fù)位，采用鎖定鋼板進行固定，在手術(shù)過程中確保周圍血運正常，盡可能減少骨膜剝離。根據(jù)創(chuàng)面大小或略小于創(chuàng)面，將負壓封閉引流護創(chuàng)材料修剪后覆蓋于創(chuàng)面，封閉創(chuàng)緣周圍和負壓，縫合護創(chuàng)材料邊緣。整個創(chuàng)面采用生物透性薄膜粘貼密閉，同時采用系膜法對引流管密封，在密閉前需要采用生理鹽水或酒精對創(chuàng)面周圍進行清洗。術(shù)后觀察引流管是否有滲血情況，是否出現(xiàn)由于折疊、壓迫等情況造成的不通，避免引流管出現(xiàn)堵塞。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)以SPSS 18.0軟件進行分析。

2 結(jié)果

50例患者中，VSD引流術(shù)后組織腫脹消退的患者共46例，患者肉芽組織生長相對較為平整，經(jīng)植皮和皮瓣移植術(shù)后，所有皮瓣全部存活，血運良好，傷口全部愈合，一次治療的有效率為92%；其余4例（8%）患者創(chuàng)面依然存在壞死組織和滲出物，但在經(jīng)過第二次清創(chuàng)之后，行VSD引流術(shù)后7 d達到植皮標(biāo)準，行中厚片移植術(shù)后患者恢復(fù)。經(jīng)該院X線片檢查，10個月后48例（96%）患者達到骨性愈合，并未出現(xiàn)骨髓炎征象，有2例（4%）患者延遲愈合，采用異體植入后恢復(fù)。僅有1例（2%）患者出現(xiàn)傷口感染并發(fā)癥，經(jīng)細菌培養(yǎng)選擇敏感性的抗生素進行抗炎治療后得到控制，未發(fā)現(xiàn)有傷口皮膚壞死、骨不連、內(nèi)固定松動或斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良并發(fā)癥。

3 討論

德國Fhischmann[1]首創(chuàng)了創(chuàng)面負壓封閉引流技術(shù)，由裘華德引入我國，在治療多種急慢性軟組織缺損以及促進移植皮膚成活的治療中，創(chuàng)面負壓封閉引流技術(shù)早已得到了廣泛應(yīng)用，同時在骨科臨床治療中同樣得到了令人滿意的效果，屬簡單、有效的治療方法[2-4]。脛腓骨尤其是遠端軟組織附著少、血供較差，高能量損傷后常伴發(fā)軟組織缺損及骨外露，若早期處理不當(dāng)，常導(dǎo)致骨不愈合及急、慢性骨髓炎[5-8]。

該研究者在使用VSD聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨GustiloⅡ、Ⅲ型骨折過程中體會到：①徹底清創(chuàng)：VSD會將患者創(chuàng)面全部封閉，若是在清創(chuàng)過程中不夠徹底，會使患者體內(nèi)存留大量壞死組織以及異物，對傷口愈合造成不良影響。②負壓的調(diào)節(jié)：VSD技術(shù)的關(guān)鍵是維持負壓的穩(wěn)定，經(jīng)過該次研究后該研究者認為負壓不宜過高，若是負壓過高則會對患者周圍的健康組織造成傷害，因此將負壓調(diào)整為20 kPa為最佳。③在VSD的引流液中含有大量的蛋白質(zhì)，因此患者應(yīng)加強營養(yǎng)，并注意其電解質(zhì)的平衡。④嚴格控制每次應(yīng)用周期，一般 5～7 d應(yīng)更換 VSD，最長不宜超過 10 d。

該研究顯示，采用VSD聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨GustiloII及III型骨折患者， VSD引流術(shù)后組織腫脹消退的患者共46例，所有皮瓣全部存活，血運良好，傷口全部愈合，其余4例患者創(chuàng)面依然存在壞死組織和滲出物，但在經(jīng)過第二次清創(chuàng)之后，行VSD引流術(shù)后7 d達到植皮標(biāo)準，行中厚片移植術(shù)后患者恢復(fù)。經(jīng)該院X線片檢查，10個月后48例患者達到骨性愈合，并未出現(xiàn)骨髓炎征象，有2例患者延遲愈合，采用異體植入后恢復(fù)?；颊叩男g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2%，低于張發(fā)平等[8]的研究中使用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（6%），說明使用VSD聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定方法脛腓骨骨折患者治療的效果較好，術(shù)后并發(fā)癥少。

總之，根據(jù)患者軟組織損傷的嚴重程度及骨折情況，使用VSD聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定方法對開放性脛腓骨骨折患者進行治療，可以對創(chuàng)面進行有效封閉，幫助患者盡快愈合，降低并發(fā)癥，是一種較理想的治療方法。但它的遠期療效需要大量的病例和進一步的隨訪觀察。

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（收稿日期：2014-10-27）