陳亞奇， 侍海存， 宋維根

蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，前交通動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的24.9%～37.1%［1］。隨著介入技術(shù)和材料發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療因有較多優(yōu)勢受到患者及臨床醫(yī)師推崇，越來越多動脈瘤患者接受了介入治療。2011年9月至2014年11月，鹽城市第三人民醫(yī)院介入放射科采用微彈簧圈栓塞術(shù)治療27例前交通動脈瘤患者，療效良好?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

27例前交通動脈瘤患者中25例為蛛網(wǎng)膜下腔出血性動脈瘤（Hunt-HessⅠ級12例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例），2例因頭暈或頭痛經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤。27例中男性17例，女性10例；年齡35～72歲，平均57.5歲。所有患者術(shù)前均接受頭顱CT檢查，CTA顯示25例術(shù)前明確蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中23例為動脈瘤（1例多發(fā)動脈瘤），2例未見動脈瘤表現(xiàn)；最終均由腦血管DSA證實為前交通動脈瘤。

1.2 治療方法

所有患者治療前獲得本人或其家屬的知情同意。對術(shù)前DSA確認(rèn)為動脈瘤患者，直接行微彈簧圈栓塞術(shù)治療；對未經(jīng)DSA確認(rèn)患者，先常規(guī)行全腦血管DSA，然后再治療。手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，留置導(dǎo)尿管，右側(cè)股動脈穿刺成功后插入 6 F導(dǎo)管鞘（日本Terumo公司），主動脈弓造影后常規(guī)行腦血管造影明確病變；換入6 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Cordis公司），將導(dǎo)管頭端置于病變側(cè)頸內(nèi)動脈近巖骨段，用Innova 3100型DSA機(jī)（美國通用公司）三維重建動脈瘤形狀、大小、瘤頸寬度及瘤體指向，選擇最佳工作角度；根據(jù)動脈瘤形態(tài)、載瘤動脈與瘤頸開口關(guān)系、載瘤動脈及頸內(nèi)動脈末端走行，將微導(dǎo)管塑形并超選擇至動脈瘤腔內(nèi)近瘤體1/3處，根據(jù)瘤口寬度與瘤體關(guān)系選擇雙導(dǎo)管技術(shù)或支架輔助技術(shù)，根據(jù)三維測量結(jié)果選擇大小、長度、形狀合適的MicroVention微彈簧圈（日本Terumo公司），透視下見彈簧圈完全填塞于動脈瘤（解脫前后均行造影檢查，以明確彈簧圈位于瘤腔內(nèi)、無彈簧圈脫入載瘤動脈、無動脈瘤破裂表現(xiàn)），直至致密栓塞；隨后撤出導(dǎo)管系統(tǒng)，穿刺點壓迫止血或以血管縫合器封閉，止血徹底后無菌包扎。有3例患者接受雙微導(dǎo)管栓塞技術(shù)，3例寬頸動脈瘤患者接受支架輔助栓塞技術(shù)。

2 結(jié)果

27例患者經(jīng)微彈簧圈栓塞治療的技術(shù)成功率為100%。栓塞術(shù)后即刻造影檢查顯示21例致密栓塞，6例瘤頸殘余；所有患者保留載瘤動脈且載瘤動脈通暢，未見動脈瘤破裂出血、彈簧圈逸出。

術(shù)后臨床檢查顯示Hunt-HessⅠ、Ⅱ級患者術(shù)后恢復(fù)較好，癥狀體征明顯緩解；1例Hunt-HessⅢ級患者左下肢活動受限（肌力3級）；1例Hunt-HessⅣ級患者左側(cè)肢體偏癱有改善（左上肢肌力由術(shù)前2級改善為術(shù)后3+級，左下肢肌力由術(shù)前2級改善為術(shù)后2+級）。1例術(shù)后1 d再次出血昏迷，2 d后死亡。

術(shù)后3個月隨訪腦血管DSA 22例、CTA 3例、MRA 1例，均未見動脈瘤復(fù)發(fā)、破裂。術(shù)后6個月隨訪DSA 16例、CTA 6例、MRA 2例、未行任何影像學(xué)復(fù)查2例，僅1例患者瘤體較前有所增大，要繼續(xù)觀察隨訪。術(shù)后6個月改良Rankin量表（mRS）評分顯示0～1分24例，2分1例，4分1例。（圖1、2）

①栓塞術(shù)前DSA示前交通動脈瘤瘤體方向朝上，瘤頸狹??；②微彈簧圈致密栓塞術(shù)后圖1 微彈簧圈栓塞治療交通動脈瘤影像圖

①栓塞術(shù)前DSA示多發(fā)前交通動脈瘤；②支架輔助下微彈簧圈栓塞動脈瘤；③術(shù)后4個月隨訪，未見動脈瘤復(fù)發(fā)圖2 支架輔助下微彈簧圈栓塞治療多發(fā)前交通動脈瘤影像圖

3 討論

前交通動脈瘤患者多因破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血而急癥就診。前交通動脈瘤發(fā)生與前交通動脈復(fù)合體先天性發(fā)育不均衡、血流動力學(xué)改變有直接關(guān)系。CT檢查可明確診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血，對此類患者應(yīng)優(yōu)先考慮腦血管CTA檢查。本組25例蛛網(wǎng)膜下腔出血性動脈瘤患者均經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)前交通動脈瘤（破裂出血23例，無破裂出血但有癥狀2例），所有27例患者均經(jīng)DSA證實為前交通動脈瘤，CTA與DSA符合率為92.6%（25/27）。術(shù)前CTA為臨床提供了診斷依據(jù)，但DSA仍為顱內(nèi)動脈瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)。我們對術(shù)前證實為動脈瘤患者仍常規(guī)再次行全腦血管DSA，以排除其它部位動脈瘤可能。

隨著支架材料、新型彈簧圈及栓塞技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)前交通動脈瘤可接受血管內(nèi)栓塞治療［2-3］。Fontanella等［4］研究證實，介入栓塞治療前交通動脈瘤在患者術(shù)后語言及認(rèn)知功能方面較之手術(shù)夾閉治療有一定優(yōu)勢。三維DSA是血管內(nèi)栓塞治療術(shù)前評估動脈瘤的必要檢查手段［5］，尤其是對復(fù)雜動脈瘤，明確瘤頸與載瘤動脈關(guān)系、尋找最佳工作角度，可增加動脈瘤安全有效栓塞治療的信心。

文獻(xiàn)報道，73%再次出血發(fā)生于動脈瘤第1次破裂后3 d內(nèi)，而動脈瘤再次破裂出血可使患者病死率增加近1倍［6］。因此，動脈瘤破裂一經(jīng)診斷即應(yīng)盡快確定治療方案。本組27例前交通動脈瘤患者中23例因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，癥狀明顯，及時就診后均在3 d內(nèi)給予栓塞治療，術(shù)后患者恢復(fù)良好?；颊哳A(yù)后與初發(fā)癥狀及是否伴發(fā)腦內(nèi)血腫有關(guān)。本組1例Hunt-HessⅣ級患者術(shù)后6個月mRS評分為4分，日常生活需要協(xié)助，無法行走；1例患者術(shù)后1 d再次出血昏迷，2 d后死亡。動脈瘤栓塞術(shù)后再次出血的原因可能與造影未反映瘤體真實大小或血流動力學(xué)直接沖擊有關(guān)。

動脈瘤栓塞治療過程中選擇合適微導(dǎo)管及其恰當(dāng)塑形至關(guān)重要。我們在栓塞術(shù)中根據(jù)動脈瘤形態(tài)、載瘤動脈與瘤頸開口關(guān)系、載瘤動脈和頸內(nèi)動脈末端走行，將微導(dǎo)管塑形并成功超選擇至動脈瘤腔內(nèi)；術(shù)中大多數(shù)彈簧圈塑形成S形或J形，這與文獻(xiàn)報道一致［7-8］；栓塞時盡量達(dá)到致密栓塞，即從多個角度造影，動脈瘤內(nèi)均無對比劑充盈，以防止動脈瘤復(fù)發(fā)。由于本組患者治療中均力求致密栓塞，結(jié)果21例致密栓塞成功，6例有瘤頸少量殘余；僅有1例顯示動脈瘤有復(fù)發(fā)征象，其他患者短期隨訪未見動脈瘤進(jìn)一步擴(kuò)大，但還需長期隨訪。

支架或球囊輔助技術(shù)已較成熟地應(yīng)用于寬頸動脈瘤栓塞治療［9］。支架后釋放技術(shù)可提高動脈瘤栓塞率及長期預(yù)后良好率［10］。但支架輔助技術(shù)也存在以下缺點［11］：①支架誘導(dǎo)血管內(nèi)皮增生導(dǎo)致血管狹窄；②支架存在潛在致栓性；③支架通過迂曲血管時易引起血管痙攣；④支架累及穿通支開口，可能導(dǎo)致局部缺血或梗死。臨床研究顯示，Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞治療前交通寬頸動脈瘤是一種安全可靠的有效治療方法，但長期療效仍需進(jìn)一步觀察［12］。我們對本組3例寬頸動脈瘤患者施以支架輔助技術(shù)，彈簧圈栓塞良好。另外，雙微導(dǎo)管技術(shù)聯(lián)合三維彈簧圈成籃技術(shù)也可完成對部分動脈瘤的致密栓塞，并保持載瘤動脈通暢。本組3例患者接受雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞成功，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪效果滿意。

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