王韌舟

(江蘇省蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 蘇州 215000)

據(jù)調(diào)查，在糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生中，痛性神經(jīng)病變發(fā)病率可達(dá)17%左右，其臨床特征一般為自發(fā)性疼痛、異常性疼痛以及痛覺過敏，和炎性痛以及其他痛性神經(jīng)病變相比，其發(fā)病基礎(chǔ)有很大的不同。下面筆者就糖尿病痛性神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.受損神經(jīng)異位發(fā)電和離子通道活性變化分析

一般情況下，正常神經(jīng)纖維以及末梢均不會出現(xiàn)自發(fā)性電活動，當(dāng)其受到損傷時，則受損胞體以及軸突區(qū)就會出現(xiàn)自發(fā)性的放電，所產(chǎn)生的這種電活動通常無序且不停頓，當(dāng)脊髓長時間在這種活動的刺激下，很容易引發(fā)脊髓背角次級傷害，造成感受神經(jīng)元敏化以及高度興奮，同時對非傷害性刺激產(chǎn)生反應(yīng)。曾有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)糖尿病痛性神經(jīng)病變損害的纖維主要為Aδ 纖維以及C 纖維［1］。外周神經(jīng)受損對DRG 以及軸突細(xì)胞膜電壓門控各通道的功能與表達(dá)容易產(chǎn)生影響，造成自發(fā)性異位放電以及痛性神經(jīng)病變。曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)患有糖尿病痛性神經(jīng)病變者Ca2 +離子通道以及Na+通道的表達(dá)明顯上升，同時還觀察到該類型患者神經(jīng)節(jié)Na+電流明顯增加，且血紅蛋白Alc 水平下降以及感覺神經(jīng)動作電位幅度降低明顯減小，該結(jié)果提示在糖尿病痛性神經(jīng)病變的慢性疼痛中Na+有著十分重要的作用［2］。鑒于此，在臨床治療中應(yīng)用所對應(yīng)的離子通道阻滯劑能使異位放電得到減少，已達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，比如加巴賁丁或者利多卡因等。

2.皮質(zhì)抑制作用缺失和神經(jīng)生活因子的改變分析

曾有文獻(xiàn)報(bào)道指出慢性病程比較長的糖尿病痛性神經(jīng)病變者于靜息狀態(tài)下功能核磁成像模式中，患者大腦和顳葉精細(xì)感覺區(qū)域皮質(zhì)之間所具聯(lián)系功能下降，可見慢性疼痛能夠使丘腦皮質(zhì)之間的聯(lián)系發(fā)生改變，使丘腦負(fù)反饋調(diào)節(jié)受到影響和破壞，所以當(dāng)丘腦皮質(zhì)之間功能發(fā)生紊亂時會表現(xiàn)出慢性疼痛［3］。在皮質(zhì)抑制環(huán)路興奮性的評價中一般應(yīng)用皮質(zhì)靜息期。Turgut 等學(xué)者曾于靜息狀態(tài)下假用右腦全球腦磁圖與左側(cè)第一背側(cè)骨間肌表面肌電所發(fā)生的變化對運(yùn)動誘發(fā)電位幅度以及潛伏期進(jìn)行評估，觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病痛性神經(jīng)病變者運(yùn)動誘發(fā)電位閥值下降，且皮質(zhì)皮質(zhì)靜息期縮短，運(yùn)動誘發(fā)電位幅度和皮質(zhì)靜息期之間比值下降，可見若糖尿病患者伴有痛性神經(jīng)病變，其皮質(zhì)抑制功能可能受損［4］。

在交感神經(jīng)以及感覺神經(jīng)的生長與發(fā)育中神經(jīng)生長因子作為不可或缺的營養(yǎng)因子，不僅可增強(qiáng)神經(jīng)再生，同時還可對神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)進(jìn)行有效地調(diào)節(jié)等。當(dāng)前有關(guān)糖尿病痛性神經(jīng)病變中神經(jīng)生長因子的研究還存在著爭論。在以往的研究中發(fā)現(xiàn)患有糖尿病痛性神經(jīng)病變者，其皮膚神經(jīng)生長因子與P 物質(zhì)含量降低、感覺功能受損程度有關(guān)［5］。在糖尿病大鼠的研究中，當(dāng)其早期產(chǎn)生機(jī)械性異常疼痛的時候，DRG 中P 物質(zhì)和降鈣素基因有關(guān)肽的基因表達(dá)呈上調(diào)。當(dāng)神經(jīng)生長因子的表達(dá)逐步上調(diào)時，DRG 中原肌球蛋白激酶A 磷酸化也會相應(yīng)的得到增強(qiáng)，以此促進(jìn)降鈣素基因有關(guān)肽以及P 物質(zhì)的表達(dá)。應(yīng)用神經(jīng)生長因子抗體能抑制機(jī)械性疼痛，同時使實(shí)驗(yàn)鼠SP 陽性DRG 神經(jīng)元數(shù)量得到下降，說明在糖尿病痛性神經(jīng)病變的臨床中可采取抑制神經(jīng)生長因子活性的方式進(jìn)行治療。

3.中樞敏化分析

所謂中樞敏化是指傷害感受過度刺激造成的脊髓背角神經(jīng)元興奮性不斷上升現(xiàn)象，其表現(xiàn)主要為感受野擴(kuò)大，且對于刺激的反應(yīng)程度增強(qiáng)，持續(xù)時間加長，閥值下降。在大部分痛性神經(jīng)病變維持中中樞敏化十分重要。中樞敏化引發(fā)糖尿病痛性神經(jīng)病變主要表現(xiàn)交感神經(jīng)芽生，即正常條件下交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元和外周傳入感覺神經(jīng)元間在功能上無聯(lián)系，兩者相互獨(dú)立。于DRG 內(nèi)存在少量沿著血管走行交感神經(jīng)節(jié)后纖維，對血流量進(jìn)行調(diào)節(jié)，和DRG 神經(jīng)元之間沒有接觸。經(jīng)動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患糖尿病大鼠C 纖維以及Aδ 纖維再生以及變性的同時，其交感神經(jīng)節(jié)后纖維出現(xiàn)側(cè)枝，即芽生現(xiàn)象，此時交感神經(jīng)節(jié)后纖維處于興奮狀態(tài)，其末梢所釋放的去甲腎上腺素就會選擇性對腎上腺能a2 受體以及P 物質(zhì)受體產(chǎn)生作用，使DRG 激活且傳入神經(jīng)元，讓其敏感化以及興奮，繼而表現(xiàn)出灼性神經(jīng)痛以及痛覺過敏，在臨床中一般采取交感神經(jīng)切除手術(shù)或者經(jīng)腎上腺素a2 受體的阻斷治療疼痛。

4.小結(jié)

綜上所述，糖尿病痛性神經(jīng)病變所涉及到的范圍非常廣，同時其神經(jīng)學(xué)改變也相對比較復(fù)雜，當(dāng)前尚無其確切且完整的發(fā)病機(jī)制?；诟哐遣±?，下行性抑制通路功能受損、神經(jīng)出現(xiàn)異位放電、中樞神經(jīng)敏化、神經(jīng)生長因子的改變以及皮質(zhì)抑制功能喪失等均參與了該病的發(fā)生，對此，在糖尿病痛性神經(jīng)病變臨床治療中，應(yīng)根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，應(yīng)用相應(yīng)的藥物予以治療，充分利用各藥物所具作用靶點(diǎn)明確鎮(zhèn)痛方案，以有效緩解和消除疼痛。

［1］ 王宏利，樊東升，張朔等.角膜共焦顯微鏡對于痛性糖尿病神經(jīng)病變早期診斷的價值［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(33):2602 -2606.

［2］ 金星.糖尿病痛性神經(jīng)病變的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26(5):556 -558.

［3］ 李艷君，孫金昊(綜述)，馮彥景等.痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，(8):986 -989.

［4］ 胡春華，王麗宏，于海靜等.痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床治療進(jìn)展［J］.臨床薈萃，2012，27(21):1925 -1930.

［5］ 馬躍華，邊蓉蓉(綜述)，趙志剛(審校)等.糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變［J］.中國醫(yī)師雜志，2014，(2):152 -155.