孟祥輝 于華英 徐仁華 劉志學(xué)

26例糖尿病患者冠脈搭橋的術(shù)后護(hù)理體會(huì)

孟祥輝 于華英 徐仁華 劉志學(xué)

對(duì)患者病情充分評(píng)估后在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，在術(shù)后不同時(shí)段的護(hù)理中，加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)和調(diào)整。應(yīng)用皮下注射胰島素或持續(xù)靜脈泵入胰島素等方法控制血糖。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理能促進(jìn)冠心病合并糖尿病患者術(shù)后恢復(fù)，減少冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)量。

糖尿??；冠心?。还诿}搭橋；護(hù)理

冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病(coronary heart disease，CHD)，是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素之一，糖尿病患者常伴有動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈。冠心病會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)胰島素的敏感性下降，使血糖升高。麻醉、手術(shù)對(duì)機(jī)體都是應(yīng)激因素，對(duì)合并糖尿病的冠脈搭橋患者的應(yīng)激反應(yīng)更明顯，血糖波動(dòng)范圍更大[1-2]。目前有研究表明，血糖升高是CHD患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一[3-4]。心臟術(shù)后常常伴發(fā)應(yīng)激性高血糖，這種高血糖可延緩傷口愈合，誘發(fā)各種并發(fā)癥甚至死亡[5]。因此，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后不僅要注意患者心血管方面的護(hù)理，而且要考慮血糖升高對(duì)患者術(shù)后的影響，因此要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并控制血糖?，F(xiàn)將對(duì)26例冠心病合并糖尿病行冠脈搭橋術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 一般資料

本組26例，男18例，女8例，年齡45～78歲，心功能分級(jí)(NYHA)，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)2例。術(shù)前行冠脈造影結(jié)果提示3支病變(為左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈或其主要分支有大于50.0%以上的狹窄)18例，2支病變8例。糖尿病史5年以上者16例，1～5年者10例。26例患者中術(shù)前應(yīng)用口服降糖藥能控制血糖者20例，需同時(shí)合用胰島素控血糖者7例，術(shù)前控制空腹血糖7.0～11.1mmol/L之間；病中同時(shí)合并有高血壓者23例，高血脂20例，腦血管意外致肢體偏癱2例。手術(shù)均在體外循環(huán)、全麻下進(jìn)行。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 維持心律及心率的穩(wěn)定

2.1.1 心率最好維持在60～80次/分，左心功能不全時(shí)心率100次/分左右為宜。搭橋早期常見心律失常有：竇速、房顫、室上速、室顫。常見原因?yàn)椋后w溫升高、疼痛、水電解質(zhì)平衡紊亂(如低鉀血癥時(shí))、低血容量等[6]。常用抗心律失常藥物有可達(dá)龍(也稱鹽酸胺碘酮，常用于房顫)、利多卡因(適用于各種室性心律失常)、異搏定等。當(dāng)心率增快時(shí)，可考慮四個(gè)方面，中心靜脈壓低、血鉀低、有效血容量低、缺氧，若以上情況均沒有，則用可達(dá)龍。因可達(dá)龍為廣譜抗心律失常藥，降低心率的同時(shí)降血壓效果明顯，故當(dāng)血壓低時(shí)慎用可達(dá)龍。具體方法應(yīng)先靜脈推注，再靜脈點(diǎn)滴，20mL注射器，抽取5%葡萄糖17mL加1支鹽酸胺碘酮(規(guī)格3mL:0.15g），緩慢靜脈推注10mL，觀察心率。若無改善，可考慮5%葡萄糖100mL加2支鹽酸胺碘酮靜脈滴入。此外強(qiáng)心苷類藥物(常用西地蘭)，可通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)作用而減慢心室率，還可通過增強(qiáng)迷走神經(jīng)的功能，降低心房肌的自律性，而終止陣發(fā)性室上速的發(fā)生。

2.1.2 除常規(guī)心電監(jiān)測(cè)外還應(yīng)做全導(dǎo)心電圖(在普通12導(dǎo)的基礎(chǔ)上，加做V7、V8、V9,V2R、V3R、V4R)，并與術(shù)前對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血。

2.2 維持血壓的穩(wěn)定

2.2.1 術(shù)后72h密切心電血壓監(jiān)測(cè)，并通過泵入血管活性藥物及控制液體入量，防止血壓過高，增加心肌耗氧量，影響每搏輸出量，減少冠脈血流?？匮獕鹤詈每刂圃?00～140/60～90mmHg，合并高血壓者控制在120～140/80～90mmHg，中心靜脈壓(CVP)在8～12cmH2O[7-8]。如血壓控制不良可靜脈滴注血管擴(kuò)張藥如硝普鈉、硝酸甘油、愛倍、魯南欣康等。應(yīng)用硝普鈉時(shí)注意該藥遇光易遭破壞，應(yīng)用避光紙包裹，并現(xiàn)用現(xiàn)配，4小時(shí)內(nèi)使用，嚴(yán)密控制滴速(成人40～60滴/分)，用藥30秒內(nèi)即可出現(xiàn)血壓明顯下降，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化。硝酸甘油易揮發(fā)，也應(yīng)避光使用。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可有搏動(dòng)性頭痛、顏面潮紅等腦膜和皮膚血管擴(kuò)張引起的不良反應(yīng)，但停藥后反應(yīng)消失。

2.2.2 低心排的護(hù)理：病因處理、藥物治療和心室輔助(主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)，IABP)。如低心排是由于技術(shù)缺陷所致應(yīng)積極再次手術(shù)。同時(shí)，也應(yīng)重視補(bǔ)充血容量和糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及低氧血癥，這是藥物治療和心室輔助獲得滿意療效的前提。低血鉀而致的心律失常及低心排是術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。為預(yù)防其發(fā)生，術(shù)后早期應(yīng)用正性肌力藥如多巴胺和多巴酚丁胺等，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。

2.2.3 IABP的護(hù)理

2.2.3.1 連接一個(gè)R波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，并貼牢電極，避免脫落和接觸不良。

2.2.3.2 確保QRS波幅＞0.5mv(若低于0.5mv，不易觸發(fā)，應(yīng)改變觸發(fā)方式)。

2.2.3.3 監(jiān)測(cè)心率和心律及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩或嚴(yán)重心律紊亂以免影響球囊反搏效果，甚至停搏；密切觀察動(dòng)脈血?dú)馍淖兓?/p>

2.2.3.4 正常情況下最好以ECG觸發(fā)IABP，當(dāng)患者為起搏心率時(shí)，可用起搏觸發(fā)，當(dāng)發(fā)生室顫時(shí)，可用內(nèi)臟觸發(fā)。

2.2.3.5 仔細(xì)觀察反搏有效的征兆：循環(huán)改善，包括皮膚、面色可見紅潤(rùn)；鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖；CVP、肺動(dòng)脈壓下降；尿量增加，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓回升，前者高于后者；心排血量回升；正性肌力藥物用量減少。

2.2.3.6 預(yù)防下肢動(dòng)脈栓塞，及時(shí)檢查置管一側(cè)下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚的顏色、溫度及感覺等變化并與對(duì)側(cè)比較；應(yīng)注意檢查取大隱靜脈的患肢彈力繃帶是否過緊，應(yīng)在術(shù)后6小時(shí)拆除彈力繃帶，并將置管一側(cè)下肢墊高，每4小時(shí)行下肢功能鍛煉1次；半臥位應(yīng)小于45°，避免屈膝屈髖，以免引起球囊管打折，刺破腎動(dòng)脈；需抗凝治療，抗凝前需按醫(yī)囑測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT，術(shù)后應(yīng)控制在120～180s)，抗凝治療后需觀察有無出凝血現(xiàn)象；避免因觸發(fā)不良、循環(huán)波動(dòng)引起的低反搏壓、IABP反搏大于8h或停搏超過30min未及時(shí)拔管等。

2.3 血糖的監(jiān)測(cè)與控制

2.3.1 每天監(jiān)測(cè)空腹及3餐后2h血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)睡前血糖，控制餐后血糖＜11.1mmol/L，盡量維持在8～9mmol/L之間[9]。

2.3.2 飲食護(hù)理 術(shù)后24h內(nèi)在ICU須嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入，所需營(yíng)養(yǎng)均由完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)供給，術(shù)后第2日病情平穩(wěn)由ICU轉(zhuǎn)入普通病房，開始逐步在維護(hù)心功能的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，控制總熱量，合理搭配，多食含纖維素高的食物，均衡營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，注意低鹽、低脂、低膽固醇。低鹽飲食，防止體內(nèi)鈉鹽過多，一般認(rèn)為將每日鈉鹽攝入量控制在5.0g以下[10-11]。

2.3.3 根據(jù)血糖水平遵醫(yī)囑告知患者活動(dòng)或者給予口服降糖藥或者皮下注射胰島素。如血糖持續(xù)偏高，可根據(jù)患者具體病情使用微量泵持續(xù)泵入胰島素，以控制血糖在安全范圍。

2.3.4 預(yù)防低血糖 隨身攜帶糖果、餅干等。

2.4 呼吸功能的維護(hù)

2.4.1 充分供氧，1～2L/min，保證通氣，保持呼吸道通暢，避免酸中毒。

2.4.2 定時(shí)霧化吸入，常用藥物有吸入性異丙托溴銨、沐舒坦、普米克等，霧化后叩背咳痰，預(yù)防肺不張的發(fā)生，用胸帶加壓包扎胸部切口，減輕疼痛，促進(jìn)有效排痰。

2.4.3 如若氧分壓低，可采用鼻導(dǎo)管加面罩雙通路供氧(雙吸)，重癥者可采用呼吸機(jī)間斷加壓給氧，維持血氧飽和度不低于93%。

2.5 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

2.5.1 根據(jù)引流量、血色素、血壓、中心靜脈壓、尿量、末梢循環(huán)、心率等判斷血容量是否補(bǔ)足及補(bǔ)充的內(nèi)容，維持血紅蛋白(Hb)10g，紅細(xì)胞壓積(HCT)35%左右。

2.5.2 密切注意患者的電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑復(fù)查電解質(zhì)3次/d，控制血清鉀在4～5mmol/L，血鎂維持在1.3～2.1mmol/L，血糖維持在8～9mmol/L，目前認(rèn)為低血鉀常合并低血鎂，故低血鎂時(shí)單純補(bǔ)鉀，短時(shí)間內(nèi)難以糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀，應(yīng)在補(bǔ)鉀的同時(shí)注意補(bǔ)鎂。

2.5.3 維持酸堿平衡避免人為造成呼吸性酸中毒或堿中毒。

2.6 引流管的護(hù)理

2.6.1 清醒后半臥位，定時(shí)擠壓引流管，并避免扭曲、受壓、脫出和打折保持其通暢，引流瓶液面必須低于胸腔。

2.6.2 定時(shí)準(zhǔn)確記錄量、色，并觀察有無血凝塊。如術(shù)后2h引流量＞500mL/h或第1小時(shí)引流＞10mL/kg，連續(xù)引流超過200mL/h不減少或連續(xù)3h＞300mL/h，提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，協(xié)助患者半臥位，立即報(bào)告醫(yī)生。每天清理引流液，一般患者引流量逐漸減少，可于術(shù)后24～48h拔出引流管。

2.6.3 如果引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，經(jīng)擠壓引流管無效且伴有心率快、血壓低、中心靜脈壓(CVP)高、脈壓差小、末梢涼等應(yīng)考慮心包壓塞可能。

2.7 腎功能的維護(hù)

2.7.1 通過觀察尿量、尿色、尿比重、尿蛋白、血清鉀等判斷腎功能，每天查尿素氮、肌酐1次。尿量維持在50～100mL/h，當(dāng)尿量減至每小時(shí)20mL以下并持續(xù)2h以上，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)處理。

2.7.2 術(shù)前合并腎功能損害者，控制補(bǔ)鉀及高鉀食物的攝入，停止使用腎毒性藥物。

2.8 患肢及活動(dòng)的護(hù)理

2.8.1 注意觀察患肢的循環(huán)、溫度、顏色、活動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，抬高患肢15°～30°，避免足下垂。

2.8.2 術(shù)后6h松解彈力繃帶，防止術(shù)后出血。間斷主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢，術(shù)后傷口愈合，患者可穿彈力襪，促進(jìn)血液回流，防止深靜脈血栓形成。

2.8.3 提倡術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加腸蠕動(dòng)，防止腸粘連、便秘，站立時(shí)間勿過久。

2.9 心理護(hù)理

2.9.1 陌生的設(shè)備和環(huán)境對(duì)患者而言是一種既新奇又恐怖的體驗(yàn)，易產(chǎn)生精神障礙癥狀。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者更多的關(guān)心和愛護(hù)，尊重患者，各項(xiàng)操作應(yīng)集中，動(dòng)作輕柔，并適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物[12]。

2.9.2 思想負(fù)擔(dān)較重的患者，術(shù)后易出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等情緒變化，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察，尊重理解患者的感受，介紹類似病例的治療經(jīng)過及康復(fù)情況，使患者情緒穩(wěn)定，配合治療。開導(dǎo)鼓勵(lì)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，使其盡快恢復(fù)。同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑緩解疼痛，可減輕患者的緊張、恐懼心理。

3 小結(jié)

糖尿病患者行冠脈搭橋術(shù)后，麻醉、手術(shù)作為應(yīng)激因素，可引起機(jī)體一過性血糖升高，影響手術(shù)效果[13-14]?；颊吖诿}搭橋術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液、胸部及下肢切口愈合障礙等情況，延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，要加強(qiáng)此類患者的術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理，做好心理護(hù)理和健康宣教，強(qiáng)調(diào)在控制血糖的基礎(chǔ)上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，合理控制血糖，維持水、電解質(zhì)平衡，有效預(yù)防感染，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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