陸燕飛(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院　廣西　南寧　530001)

超聲在心腔血栓診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

陸燕飛
(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西南寧530001)

關(guān)鍵詞超聲;心腔血栓;診斷;進(jìn)展

心腔血栓是一種較常見，對預(yù)后有重大影響的病變。心臟附壁血栓形成的患者因血栓可能脫落，是腦卒中及體循環(huán)栓塞的高危人群［1］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，超聲心動圖是目前檢出和評價心臟占位性病變的首選工具［2］，是監(jiān)測心臟血栓變化的一種安全、無創(chuàng)且先進(jìn)的方法。近年來隨著超聲診斷技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，新的超聲顯像方式在心腔血栓診斷領(lǐng)域受到重視和開發(fā)，并且已經(jīng)取得了一些成果，現(xiàn)綜述如下。

1.　經(jīng)胸二維超聲心動圖檢查。

經(jīng)胸二維超聲心動圖檢查( TTE)經(jīng)過數(shù)十年發(fā)展，技術(shù)已十分成熟完善。王新房［3］在2010年《超聲心動圖學(xué)》第4版中詳細(xì)闡明了心腔血栓形成的機(jī)制為各種病因引起的心內(nèi)膜損傷，血流狀態(tài)改變和血液凝固性增高等。心房的血栓在超聲心動圖上有兩種形態(tài)，一種是左房腔內(nèi)霧狀飄動不定回聲，二種是較固定，多附著于左房后壁、側(cè)壁、房頂及左心耳，呈類圓形或不規(guī)則形，血栓大小差別較大，血栓的回聲可根據(jù)是否機(jī)化還是新鮮，表現(xiàn)為或強或弱、基底較寬的回聲。同時二維超聲心動圖也是評估心室血栓的傳統(tǒng)工具［4］。劉延玲等［5］在2014年《臨床超聲心動圖學(xué)》第三版中，也描述了心室血栓的顯示多為不規(guī)則團(tuán)塊狀回聲，可呈多層狀、中空狀或片狀等，回聲強度及密度不均勻，通常位于心尖區(qū)，附著于心內(nèi)膜表面，位置相對固定。由此可以認(rèn)定，因常規(guī)經(jīng)胸二維超聲心動圖檢查能準(zhǔn)確描述病變的部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、活動度及其同周鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，作為一種觀察心臟血栓的有無，并能確定其大小、是否機(jī)化、活動或游離，及估測栓塞危險性，特別是作為評價藥物溶栓治療作用的檢查手段［5］，它是非常安全可靠的，并且經(jīng)胸二維超聲心動圖對于心腔血栓的病因分析、臨床選擇治療方案及療效觀察也具有一定的指導(dǎo)意義。

2.　多平面經(jīng)食道超聲心動圖檢查。

經(jīng)胸超聲雖然具備操作簡便、無創(chuàng)性等特點，但由于受到胸部聲學(xué)透聲窗的限制，不能清晰顯示某些心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，而且還受肺部、胸廓等疾病影響明顯，在肺氣腫、過度肥胖、胸廓畸形等病變的受檢者往往無法取得滿意的超聲圖像，甚至難以顯像，為此，利用食管與心血管結(jié)構(gòu)直接毗鄰，無嚴(yán)重影響超聲穿透的骨性組織和含氣組織的特性，形成新的聲學(xué)檢查窗口，即經(jīng)食道超聲心動圖檢查( TEE)［6］。2012年國際公認(rèn)的超聲心動圖專家Otto(美)［7］編著的《臨床超聲心動圖學(xué)》第四版中就詳細(xì)對比了TEE與TTE在心腔血栓診斷中的優(yōu)勢與劣勢，書中充分肯定了經(jīng)食道超聲心動圖對心房及心耳血栓的診斷有高度的敏感性和較高的陽性預(yù)測值，通過TEE途徑，左心房最靠近探頭，可以得到理想狀態(tài)下心房體系和房間隔的清晰切面圖像，但是對于心室血栓，因TEE標(biāo)準(zhǔn)切面很難顯示心尖部，且心尖部處在遠(yuǎn)離探頭的聲束遠(yuǎn)場，所以心尖部的細(xì)微分辨率較低，TEE的幫助不大且敏感性較低。鄭舒展等［8］在應(yīng)用經(jīng)食道彩色多普勒超聲心動圖對比觀察了26例房間隔膨脹瘤( ASA)的瘤體形態(tài)及血栓形成情況，論證了TEE能直觀顯示ASA的發(fā)生部位、形態(tài)、瘤體大小、膨出度及運動方向，可早期發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)及心房血栓形成，以提供臨床早期預(yù)防栓塞性并發(fā)癥。另外在人工心臟瓣膜的觀察評價方面，Ozkan M等［9］對比研究了174例術(shù)后接受了TEE檢查的患者，提出TEE雖是目前診斷人工瓣膜血栓形成的最佳標(biāo)準(zhǔn)，但因二維TEE為單一切面成像，位于二尖瓣環(huán)的非阻塞性血栓可能漏診，如能進(jìn)行實時三維TEE檢查實現(xiàn)人工瓣體及血栓的可視化，則可能減少血栓栓塞事件的發(fā)生。Kumar V等［10］提出雖因更加靠近食道，TEE可以顯示出左心耳血栓的優(yōu)質(zhì)圖像特性使得它在臨床診斷中具有重要價值，然而，作為一種半創(chuàng)傷性的檢查，其過程需要更多的時間，并涉及到某種程度的患者不適。

3.　超聲造影檢查。

超聲造影技術(shù)的出現(xiàn)，被稱為超聲醫(yī)學(xué)的第三次革命，通過靜脈注射超聲造影劑( UCA)，可以提高對心臟疾病的診斷能力［11］。UCA是超聲造影成像中使用的一類能顯著增強超聲背向散射強度的制劑，它是由具有一定生物兼容性的高分子材料包裹微氣泡組成［12］。UCA的發(fā)展經(jīng)歷了幾個階段，目前常用的是以SonoVue為代表的第三代UCA。賀沂［13］對21例心臟占位確診患者進(jìn)行SonoVue超聲造影檢查并對時間－強度曲線進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)心臟占位性病變由于性質(zhì)不同而存在明顯的血流灌注差異，血栓內(nèi)部無血管因而造影后其內(nèi)部顯示為無增強，惡性腫瘤滋養(yǎng)血管及新生血管十分豐富，表現(xiàn)為顯著增強并明顯高于周圍心肌組織，而良性腫瘤介于兩者之間，表現(xiàn)為不均勻、稀疏地增強，且強度低于周圍心肌組織［14－16］，通過造影劑的增強效果，觀察病變組織血流灌注的變化情況，能夠較準(zhǔn)確地判斷心臟占位性病變的性質(zhì)。新近出現(xiàn)的第四代UCA又稱為靶向UCA，是在第三代的基礎(chǔ)上進(jìn)行靶向修飾，通過在微泡表面連接特殊的配體，與體內(nèi)靶組織或靶器官相應(yīng)的受體結(jié)合，產(chǎn)生特異性顯影，能顯著提高超聲造影對病灶的診斷和鑒別診斷能力。在血栓形成時，血小板聚集，激活了血小板表面有高表達(dá)的糖蛋白( GP) IIb/IIIa受體，該受體與纖維蛋白原中精氨酸－甘氨酸－天冬氨酸( RGD)結(jié)合位點結(jié)合，可以促進(jìn)血栓形成，因此，通過構(gòu)建能特異結(jié)合血小板GP IIb/IIIa受體的超聲微泡，可以實現(xiàn)血栓的靶向顯影［11］。Hagisawa等［17］制備了含有RGD肽序列的靶向脂質(zhì)微泡，進(jìn)行了體內(nèi)和體外靶向血栓顯像研究，結(jié)果顯示無論是在體內(nèi)或體外，該微泡均能顯著增強血栓顯像。

4.　實時三維超聲心動圖顯像。

實時三維超聲心動圖( RT3D－TTE)是一項新興的超聲成像技術(shù)，具有采集和同步顯示立體圖像等優(yōu)點，并可對心臟進(jìn)行定量分析［18］。實時三維成像包括實時顯像( Live 3D)、全容積顯像( Full volume)、三維彩色血流顯像( RT－3DCDFI)及3D－ROOM四種方式，其中實時顯像( Live 3D)可對圖像進(jìn)行實時縮放旋轉(zhuǎn)，實時觀察心臟的立體形態(tài)、空間關(guān)系及功能，還可智能切割任一感興趣切面的心臟結(jié)構(gòu)，RT－3DCDFI可獲取感興趣區(qū)域的血流情況，F(xiàn)ull volume則可對圖像進(jìn)行三維定量分析［19］。Hage FG等［20］提出，標(biāo)準(zhǔn)的2D－TTE通過對心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行長軸和短軸的掃查獲得心房、心室和大動脈的相對關(guān)系，而RT3D－TTE則能夠獲得2DTTE難以顯示或獲得的非標(biāo)準(zhǔn)切面，并且能夠從任意角度對心臟進(jìn)行逐層切割，就像目光能夠穿透心臟，從心臟內(nèi)部進(jìn)行觀察，從而提供更為詳細(xì)的解剖信息。Bai W等［21］對比觀察了擴(kuò)張型心肌病心力衰竭并發(fā)心腔血栓的患者后發(fā)現(xiàn)，RT3D－TTE能提供完整的團(tuán)塊結(jié)構(gòu)信息，包括大小、形態(tài)、連貫性、位置及團(tuán)塊與心內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，同時可以從其聲像表現(xiàn)區(qū)分是否為血栓、腫瘤或贅生物。Zaragoza－Macias E等［22］運用實時三維超聲心動圖觀察某些心腔內(nèi)團(tuán)塊的構(gòu)成情況后提出，RT3D－TTE相比2D－TTE能提供更準(zhǔn)確的測量尺寸和對形態(tài)學(xué)的評估，幫助了解該團(tuán)塊及其毗鄰組織的關(guān)系。朱永勝等［23［24］也報道了應(yīng)用實時三維超聲評價左室心尖部附壁血栓優(yōu)于二維超聲心動圖，證明了在診斷心腔血栓方面RT3D－TTE較常規(guī)2D－TTE更優(yōu)越，更能為臨床治療提供更豐富的影像參考信息。綜上所述，實時三維超聲心動圖在二維超聲心動圖的顯像基礎(chǔ)上實現(xiàn)了心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的可視化，對心腔血栓可進(jìn)行立體評估，有助于臨床診斷和制定有效的治療方案，操作上較經(jīng)食道超聲簡便易行，對比超聲造影更加無創(chuàng)安全，可全面普及為一種常規(guī)的檢查手段。

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【中圖分類號】R445．1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 12－0285－02

作者簡介:陸燕飛，女，1979．11，學(xué)歷:研究生研究方向:腹部及外周血管超聲診斷職稱:主治醫(yī)師