蔣繼亮，李 穎，王 飛，周 強，童梁成，江立紅

·臨床經(jīng)驗·

43例離斷大肢體再植臨床回顧性分析

蔣繼亮，李 穎，王 飛，周 強，童梁成，江立紅

目的 對大肢體離斷再植手術(shù)與成活后肢體的功能康復(fù)進行總結(jié)。方法 回顧分析43例離斷大肢體再植病例，采用早期通血、導(dǎo)管灌注、防治缺血再灌注損傷等進行再植手術(shù)，并于術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 43例成活40例（1例再植成活，但無功能截除，不算成活率），成活率93．0%。成活肢體隨訪5～36個月，平均18個月。按斷肢再植功能評定標準進行評定∶優(yōu)24例，良11例，可3例，差2例，優(yōu)良率87．5%。結(jié)論 早期通血、導(dǎo)管灌注、防治缺血再灌注損傷等進行再植手術(shù)能提高再植成功率；術(shù)后早期功能康復(fù)訓(xùn)練能促進患肢功能恢復(fù)。

大肢體離斷；再植；導(dǎo)管灌注；早期康復(fù)

斷肢再植從早期注重成活到目前注重功能恢復(fù)的治療理念，使得這項技術(shù)體現(xiàn)出應(yīng)有的價值［1］?，F(xiàn)在的再植技術(shù)越來越成熟，對肢體功能恢復(fù)的要求也越來越高。2000年3月－2012年5月我院再植大肢體43例，本文就再植手術(shù)及術(shù)后功能恢復(fù)情況進行回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組43例，男35例，女8例，年齡20～45歲，平均34歲。離斷部位∶上臂中段13例，肘關(guān)節(jié)8例，前臂中段11例，膝關(guān)節(jié)4例，小腿中下段7例。受傷類型∶壓軋傷21例，電鋸傷7例，機器絞傷

15例。

1.2 方法 全部患者均在傷后8 h內(nèi)實施手術(shù)，離斷至再植時間均在3～8 h。入院后維持生命體征平穩(wěn)，先糾正休克，并處理危機生命的胸腹急診。選用全身麻醉。手術(shù)分兩組［2］∶斷肢處理組∶對斷肢創(chuàng)面清創(chuàng)，并使用5 F導(dǎo)管（由Baxter公司提供）的球囊將大動脈和大靜脈中的大塊血栓取出，將硬膜外導(dǎo)管插入大動脈中，用心肌保護液對離斷肢體血管持續(xù)灌洗（30滴／min），灌洗液溫度維持在為（10± 1）℃，直至血管內(nèi)流出液體清亮并維持至再植開始，平均灌洗時間26．7 min；再植組∶肢體殘端肥皂水刷洗，雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，徹底清創(chuàng)，按骨、血管、神經(jīng)、肌肉（腱）順序再植。骨折的處理∶解剖復(fù)位或短縮復(fù)位后用鋼板螺絲釘內(nèi)固定（25例），粉碎性骨折使用外固定架固定（18例）；血管處理∶主干動靜脈血管行端端吻合，血管缺損者行血管移植（9例），移植血管選取大隱靜脈，動靜脈吻合比例至少1∶2；神經(jīng)處理∶神經(jīng)缺損者行神經(jīng)移植（5例），移植神經(jīng)選擇腓腸神經(jīng)；肌肉（腱）∶原位縫合；對軟組織缺損者行局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋（7例），一期游離植皮（3例）或二期游離植皮（15例），減張切口延期植皮（18例）。再植血管接通后遠段肢體腫脹明顯或遠段動脈搏動不明顯者即行筋膜切開減壓（上肢24例，下肢11例）。

1.3 術(shù)后處理 病室禁止吸煙，室溫保持25℃左右。石膏托固定肢體4周，預(yù)防感染、抗凝治療1周，臥床最少10 d。定時檢測肢端張力、皮溫、色澤及毛細血管反應(yīng)，密切監(jiān)測腎功能變化。

1.4 術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后第2天采用超短波、紅外線、紫外線進行輔助消腫、活血、抑菌，重點是保證肢體的存活。術(shù)后1～2個月進行患肢被動功能鍛煉，并可進行小范圍的主動功能鍛煉，2個月后加大主被動運動范圍，盡快恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)的活動度，避免僵硬，每次的活動應(yīng)使關(guān)節(jié)具有緊張和輕度疼痛感?？赏ㄟ^針灸、電刺激等促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，并可輔以超短波及聲頻治療，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)進行，直至患肢功能恢復(fù)無明顯進展。

2 結(jié) 果

43例成活40例，失敗3例，成活率93．0%。1例小腿下段渣土車碾軋傷，1例上臂兩車相擠壓離斷傷，再植適應(yīng)證差，在患者及家屬強烈要求下進行再植，但再植失敗，分別從膝下、上臂中段截肢；1例上臂擠壓離斷傷，再植后肢體成活，但無功能，成為累贅，將再植肢體截除。成活肢體隨訪5～36個月，平均18個月，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會肢體功能評定標準［3］∶優(yōu)24例，良11例，可3例，差2例，優(yōu)良率87．5%。5例神經(jīng)缺損的肢體行神經(jīng)移植后，3例神經(jīng)恢復(fù)良好，2例神經(jīng)恢復(fù)較差。

3 討 論

3.1 斷肢再植適應(yīng)證 對于適應(yīng)證的選擇，我們認為應(yīng)著重把握好以下幾點∶①患者全身情況應(yīng)良好，能耐受較長時間的手術(shù)，無并發(fā)重要臟器損傷；對于伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)或有危及生命的胸腹腔臟器損傷者，應(yīng)先搶救，生命體征平穩(wěn)后方可進行再植手術(shù)。在搶救期間應(yīng)將離斷肢體低溫保存，如患者生命體征24 h內(nèi)仍不穩(wěn)定，應(yīng)放棄再植。②離斷肢體本身情況良好，斷端挫傷不能太重，神經(jīng)、血管、肌肉及肌腱具有一定的完整性，有一定的修復(fù)條件，特別是血管，不能有大段的血管內(nèi)膜挫傷。對于伴有嚴重和廣泛損傷的撕脫性或碾壓離斷，由于傷肢血管床損壞嚴重，再植難度大，成功率也較低。本組1例小腿下段渣土車碾軋傷、1例上臂兩車相擠壓離斷在患者及家屬的強烈要求下進行再植，但再植失?。?例上臂擠壓離斷傷，再植后肢體成活，但無功能，成為累贅，將再植肢體截除。③斷肢再植的時限要求∶肢體離斷再植的成功率與再植的時限密切相關(guān)，理論上講肢體缺血時間越短再植的成功率就越高。通常認為，肌肉在常溫下對缺血的耐受時間約為6 h，如超過此時限，將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的變化，最后導(dǎo)致組織壞死［4］。再植后循環(huán)恢復(fù)，肢體發(fā)生缺血再灌注損傷，大量的毒性物質(zhì)對心、肝、腎、腦等器官產(chǎn)生損害，甚至危及到生命。但再植時限不完全取決于組織缺血時間，離斷組織的保持方式（是否采用低溫保存）及離斷平面（含肌肉組織的多寡）也會影響組織缺血后的病理生理變化過程。目前認為，在0～4℃低溫保存，離斷肢體的再植時限可以延長至12 h［5］。本組病例再植時間最長者為8 h，術(shù)后肢體存活，功能恢復(fù)良好。

3.2 離斷肢體的處理 離斷后的肢體由于缺氧造成無氧代謝加強，酸性產(chǎn)物的過多堆積使細胞內(nèi)產(chǎn)生酸中毒，細胞膜性結(jié)構(gòu)受損及能量代謝障礙，致使細胞膜的轉(zhuǎn)運功能發(fā)生障礙，離子的通透性發(fā)生改變，最終組織細胞變性、壞死［6］。所以離斷肢體要經(jīng)過合適的處理，才能提高再植存活率，減少通血后毒性物質(zhì)吸收對機體帶來的影響。我們在處理離斷肢體的過程中發(fā)現(xiàn)其較大的動靜脈內(nèi)會形成血栓，如不除去，隨著血管的再通將會形成動脈堵塞和靜脈栓塞。我們使用5F導(dǎo)管的球囊將大動靜脈中的大塊血栓取出，并用硬膜外導(dǎo)管插入大動脈中，用心肌保護液對斷肢血管持續(xù)灌洗，直至血管內(nèi)流出液體清亮并維持到再植。這樣做的好處有∶①沖出離斷肢體中的代謝產(chǎn)物和血管中的凝血塊；②擴張關(guān)閉或痙攣的小血管和毛細血管網(wǎng)，利于再植后的微循環(huán)改善；③使用低溫心肌保護液灌注可以將氧、糖送到組織中，保證三磷酸腺苷合成，細胞缺血損害降到最低水平［2］。歐學(xué)海等［7］認為對于較大肢體的離斷在緊急情況下可以先給肢體通血，比如臂的離斷，可以先用輸液管橋接動脈，給肢體遠端臨時輸血，一方面可以臨時給缺血的肢體供血，另一方面可以將毒素排出體外。這與我們的心肌保護液灌注處理斷肢的方法相似，我們也在探索體外循環(huán)輔助下的離斷肢體的早期通血處理對斷肢再植的作用［8］

3.3 早期康復(fù)治療 斷肢再植的目的是最大限度地恢復(fù)患肢的功能，為了達到這個目的，系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)治療手段在斷肢再植病例的功能恢復(fù)中顯得尤為重要［9］。我們總結(jié)系統(tǒng)的康復(fù)包括以下幾個方面∶①早期康復(fù)治療，術(shù)后1個月內(nèi)。早期應(yīng)保障肢體的存活，防止血管危象的發(fā)生及傷口的感染。術(shù)后第2天就開始康復(fù)治療介入，采用超短波、紅外線、紫外線進行來輔助消腫、活血、抑菌。超短波可以促進組織深部小血管擴張，改善微循環(huán)，并能減少組織瘢痕。紅外線可促進表淺血管擴張，收斂傷口，減少滲出。紫外線照射可抑制細菌生長，控制表淺炎癥及感染，促進傷口愈合。②中期康復(fù)治療，術(shù)后1～2個月，此期重點是進行患肢的被動功能鍛煉，并可進行小范圍的主動活動。外固定解除后，先進行患肢各關(guān)節(jié)被動活動，手法應(yīng)輕柔緩慢，避免已修復(fù)組織再次斷裂。還要指導(dǎo)患者積極進行患肢主動鍛煉以防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬。③后期康復(fù)治療，術(shù)后2個月，此期各種組織的愈合也較牢固。此階段應(yīng)加大主動與被動運動量，運動時應(yīng)使關(guān)節(jié)部位具有緊張或酸痛感，但應(yīng)避免動作粗暴，帶來不必要損傷和患者對功能鍛煉恐懼心理。由于傷口愈合瘢痕逐漸明顯，影響康復(fù)療效，可用一些軟化瘢痕的治療措施。此期特別要注意促進患肢神經(jīng)功能的恢復(fù)，因為神經(jīng)的恢復(fù)對于肢體功能恢復(fù)尤為重要?？墒褂蒙窠?jīng)營養(yǎng)藥物、針灸、電刺激等來促進神經(jīng)的再生。術(shù)后3個月對于粘連的肌腱可再次手術(shù)松解，術(shù)后進行規(guī)范的康復(fù)治療。大肢體離斷再植的術(shù)后康復(fù)治療，我們認為是一個持續(xù)的過程，此過程沒有終點，直至患肢恢復(fù)最大功能。我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)再植2年后患肢的感覺及肌力仍有進一步恢復(fù)。術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)治療在肢體功能的恢復(fù)方面具有重要的地位，是患肢功能恢復(fù)的重要保障。

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R658．1

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．027

∶2015?08?25；

∶2015?09?10）

∶南京軍區(qū)面上課題（12MA043）

∶210002江蘇南京，解放軍454醫(yī)院骨科

（本文編輯∶黃攸生）