成都成飛醫(yī)院普外科(成都 610000)

阮 麒 李立奇△ 伍曉汀▲

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床對比研究*

成都成飛醫(yī)院普外科(成都 610000)

阮 麒 李立奇△伍曉汀▲

目的：對比吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法：選取環(huán)狀混合痔患者180例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各90例，觀察組行吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)，對照組行外剝內(nèi)扎術(shù)。對比兩組的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組總有效率為97.78%，對照組的總有效率為87.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間均較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%，明顯低于對照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔具有治療時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快、痛苦小及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)。

痔瘡是一種常見、多發(fā)的肛腸外科疾病，臨床上多有腫脹、便血、疼痛、瘙癢、墜脹感等不適，嚴(yán)重影響到患者的生活、工作質(zhì)量[1]。環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的最后階段，最終需要手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)治療方法為外剝內(nèi)扎術(shù)，此法雖手術(shù)簡單、安全，但破壞了肛門形態(tài)和功能的完整性，術(shù)后疼痛劇烈，易致肛管狹窄、大便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用。本文旨在對比吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象和方法

1 對 象 選取2009年1月至2013年12月因環(huán)狀混合痔手術(shù)治療的180例患者，均符合《痔臨床診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)前血常規(guī)、肝腎功、糞便常規(guī)、尿液分析、凝血功能、輸血免疫全套等檢查均在正常范圍內(nèi)，所有患者簽署手術(shù)知情同意書。將180例患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組各90例。觀察組男42例,女48例,年齡23～65歲,平均年齡43±6.8歲，病史4～25年,平均病史6.4±3.1年；對照組男44例，女46例，年齡20～62歲,平均年齡42±5.4歲，病史3～23年，平均病史6.6±2.6年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 觀察組行吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)：麻醉滿意后患者取截石體位，常規(guī)消毒鋪巾，用石蠟油潤滑肛管擴(kuò)肛，置入肛管擴(kuò)張器，并固定在皮膚上，暴露齒狀線，置入帶刻度開口擴(kuò)張器內(nèi)導(dǎo)套(即肛鏡縫扎器)。借助刻度準(zhǔn)確測量，在齒狀線上3～4cm行直腸黏膜下荷包縫合，收緊荷包線，用鉤線針從吻合器側(cè)孔拉出。在持續(xù)向下牽拉的同時(shí)收緊擊發(fā)吻合器，完成內(nèi)痔上方黏膜下層組織的切除和縫合，壓迫30s后，松開吻合器取出(早期2例病人采用單一荷包縫合，2例行雙荷包縫合，后期12例行改良單一荷包縫合，即截石位3點(diǎn)進(jìn)出針，于9點(diǎn)處預(yù)留一段不拉緊并剪斷，6、11點(diǎn)各懸掛1條7號(hào)絲線于荷包線上，收緊荷包線于3、9點(diǎn)分別打結(jié)，引出荷包線及絲線分別固定，持續(xù)均勻向下牽拉)。檢查吻合口，若有活動(dòng)性出血，用2/0可吸收線縫扎止血。對照組行外剝內(nèi)扎術(shù)：麻醉達(dá)效后，用組織鉗提起外痔皮瓣向肛內(nèi)作一菱形切口，鈍性加銳性剝離痔核組織至齒線上0.5 cm，用彎鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，用帶7號(hào)絲線圓針于鉗下貫穿“8”字縫扎，剪除殘端。

3 觀察指標(biāo) 治療后評定治療效果[3]：療效評分=(術(shù)前積分-術(shù)后積分)/術(shù)后積分×100%，評分≥95%為痊愈；70%≤評分<95%為顯效；30%≤評分<70%為有效；評分<30%為無效。觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、恢復(fù)工作的時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥(傷口水腫、尿潴留、肛門狹窄等)的發(fā)生情況；總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%

結(jié) 果

1 兩組療效對比 見表1。觀察組總有效率為97.78%,對照組的總有效率為87.78%,兩組的總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組的治療效果對比[n(%)]

注：與對照組比較 *P<0.05

2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間對比 見表2。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間均短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間比較

注：與對照組比較 *P<0.05

3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率17.8%，明顯低于對照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[n(%)]

注：與對照組比較 *P<0.05

討 論

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔具有手術(shù)時(shí)間短，痛苦小恢復(fù)快等優(yōu)勢，是一種理想的手術(shù)方式。術(shù)后可出現(xiàn)出血，吻合口狹窄，再發(fā)痔脫垂，肛門墜脹，排便困難，肛緣水腫等并發(fā)癥[4]。該項(xiàng)技術(shù)是建立在肛墊學(xué)說基礎(chǔ)上的，運(yùn)用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)。它通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)形切除，有效治療重度脫垂內(nèi)痔。它并不直接處理痔本身，而是使用吻合器，環(huán)形切除痔上方的直腸黏膜脫垂帶，將肛墊及肛管部位的組織整體向上懸吊，使脫垂的肛墊回縮復(fù)位并能持久的保持生理功能，同時(shí)也阻斷了直腸末端動(dòng)靜脈的終末吻合支，減少黏膜下的血流量，使移位肥大和充血的肛墊萎縮變小。該術(shù)沒有切除肛墊、肛管皮膚及齒狀線等，保留了肛管黏膜，術(shù)后排便感覺和控制功能基本未改變，減少了術(shù)后肛管狹窄、肛門失禁、精細(xì)控便障礙等并發(fā)癥。本研究顯示，從觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間及恢復(fù)工作時(shí)間看來，明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后傷口水腫、尿潴留及肛門狹窄的發(fā)生率明顯少于對照組(P<0.05)。故應(yīng)用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)。

雖然吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔有諸多優(yōu)勢，但目前根據(jù)國外文獻(xiàn)分析表明，該遠(yuǎn)期療效較傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率高[5]，因而該項(xiàng)技術(shù)仍然還需不斷探索提高。需注意以下幾個(gè)方面：①認(rèn)真檢查吻合口部位，有活動(dòng)出血應(yīng)予可吸收線“8”縫扎，吻合器擊發(fā)后要保持關(guān)閉30s，有利于止血。②手術(shù)擴(kuò)肛時(shí)要充分，操作動(dòng)作要輕柔，防止肛管皮膚撕裂。③在以痔為主導(dǎo)手術(shù)患者的治療中其荷包縫合的高度多主張?jiān)邶X狀線上方2～3cm[6]，故荷包縫合要在齒狀線上3cm左右，避免漏針。④女性患者手術(shù)時(shí)，要防止進(jìn)針過深，吻合器擊發(fā)前，要檢查引導(dǎo)后壁是否被拉進(jìn)吻合器內(nèi)。⑤吻合口完成后檢查吻合口及吻合器切除組織是否完整。⑥雙荷包適合脫垂較嚴(yán)重患者，可切除更寬的腸黏膜。

總之，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀混合痔更符合人體解剖和生理特點(diǎn)，既能縮短手術(shù)和住院時(shí)間，又能減少術(shù)后并發(fā)癥，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù),值得臨床推廣使用。

[1] 呂孟華,才桂蘭,陳 宏,等.音樂干預(yù)改善門診痔瘡手術(shù)患者心理狀態(tài)臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(24)：4731-4734.

[2] 孫 燕.六味能消膠囊治療環(huán)狀混合痔吻合器手術(shù)后患者排便障礙療效觀察[J].陜西中醫(yī),2014,35(4)：416-418.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì),中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5)：461-463.

[4] 沈 鋒,何劍平,謝文珠,等.改良PPH術(shù)與常規(guī)PPH術(shù)治療排便障礙綜合征的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(18)：2671-2673.

[5] 賈文焯,孫建華,肖 剛,等.改良PPH術(shù)治療重度混合痔54例臨床療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科,2012,18(4)：228-230.

[6] 宋 安,朱立勛,俞士勇,等.PPH在直腸肛門疾病治療中的應(yīng)用及操作要點(diǎn)[J].結(jié)直腸肛門外科,2012,18(3)：168-170.

(收稿：2014-07-30)

*國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81172374,30672065)

△第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院普外科

▲通訊作者：四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.022