解放軍第323醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710054)

牛力春 張 穎

MRI對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評估的臨床意義*

解放軍第323醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710054)

牛力春 張 穎

目的：評價MRI對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前評估的臨床價值。方法：67例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前均行MRI檢查,將MRI術(shù)前評估分期情況與術(shù)后手術(shù)病理分期結(jié)果進行對照分析。結(jié)果：手術(shù)病理分期結(jié)果,Ⅰ期32例(Ⅰa期23例,Ⅰb期9例),Ⅱ期18例,Ⅲ期17例。術(shù)前MRI正確評估腫瘤浸潤程度的準確性為82.1%(55/67)，其中MRI術(shù)前評估肌層浸潤程度敏感性和特異性較高,鑒別Ⅰa期和Ⅰb期的準確性為90.6%(29/32)。MRI術(shù)前提示宮頸浸潤15例,敏感性為88.2%(15/17),特異性為94.0%(47/50),準確性為88.2%(15/17)。而MRI術(shù)前評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性較差,為57.1%(4/7)，但特異性較高,為98.3%,其中陰性預(yù)測值為95.2%。結(jié)論：MRI檢查能準確預(yù)測腫瘤肌層浸潤程度、宮頸侵犯及宮旁累及情況,從而較準確估計腫瘤分期，有助于術(shù)前分期評價、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的預(yù)測。

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,占女性全身惡性腫瘤7%,占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤20%～30%,高發(fā)年齡為58～61歲[1]。子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主，但針對不同期別采用的手術(shù)方式和范圍不同。因此,術(shù)前對其進行準確評估以指導臨床制定合理的治療方案至關(guān)重要。磁共振成像(MRI)在判斷腫瘤浸潤范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有重要價值[2]。本研究采用2009年FIGO手術(shù)病例分期標準進行分期,對67例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前MRI檢查結(jié)果,與手術(shù)病理結(jié)果進行對照,以評價MRI診斷對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的臨床意義。

資料與方法

1 一般資料 我院2005年1月1日至2010年12月31日經(jīng)手術(shù)病理證實子宮內(nèi)膜癌患者67例，年齡27～75歲，平均56.4歲，其中絕經(jīng)后患者41例，術(shù)前常規(guī)行分段診刮術(shù)，術(shù)前1月內(nèi)行MRI檢查。采用2009年FIGO手術(shù)病理分期標準進行分期,43例行全子宮、雙附件切除及淋巴結(jié)清掃術(shù),24例行全子宮及雙附件切除術(shù),未行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 MRI檢查 應(yīng)用GE signa Excite 3T超導MR成像儀,采用8通道相控陣線圈采集信號。主要掃描斷面參數(shù)：橫斷面T1WI：DWI/DCEI動態(tài)增強；矢狀面T2WI：FS/ DCEI動態(tài)增強，所有患者同時行Gd-DTPA動態(tài)增強掃描。

3 診斷標準 MRI 圖像由 2名影像學醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下進行獨立分析，結(jié)論不一致時，2名醫(yī)師協(xié)商決定。MRI的診斷標準[3]：無肌層浸潤定義為T2WI上完整的結(jié)合帶，或是T1WI增強序列完整的內(nèi)膜下強化帶( SEE)，若結(jié)合帶和SEE均顯示不清，腫瘤與肌層間光滑的交界面也表明無肌層浸潤；結(jié)合帶不連續(xù)，增強掃描后宮壁內(nèi)緣毛糙，為肌層浸潤。淺肌層浸潤表現(xiàn)為結(jié)合帶或SEE破損，或是腫瘤與肌層交界面不光整，腫瘤占據(jù)<50%的肌層厚度；深肌層浸潤定義為腫瘤占據(jù)>50%的肌層厚度。宮頸黏膜浸潤為頸管擴大，其內(nèi)見高信號的腫瘤，而宮頸結(jié)合帶完整或腫瘤與宮頸基質(zhì)交界面光滑；宮頸間質(zhì)受侵為低信號的宮頸結(jié)合帶被腫瘤組織破壞。盆腔區(qū)域淋巴結(jié)短徑超過1cm考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，將MRI判斷子宮肌層浸潤深度及宮頸累及情況、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等MRI征象與FIGO手術(shù)病理分期結(jié)果進行對照，分別計算MRI診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 MRI術(shù)前評估與手術(shù)病理分期結(jié)果對照 見表1。Ⅰ期32例(Ⅰa期23例，Ⅰb期9例)，Ⅱ期18例，Ⅲ期17例。術(shù)后病理：子宮內(nèi)膜樣腺癌48例，漿液性腺癌7例，透明細胞癌5例，腺鱗癌4例，未分化癌3例。

表1 MRI術(shù)前評估與手術(shù)病理分期結(jié)果對照(n)

2 MRI術(shù)前評估與子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤結(jié)果對照 見表2。術(shù)后病理分期診斷為Ⅰ期32例。MRI正確評估肌層浸潤深度為29例，術(shù)前MRI診斷與術(shù)后病理診斷肌層浸潤深度的符合率為90.6%(29/32)，其中<1/2肌層浸潤為22例，≥1/2肌層浸潤10例，其中高估浸潤深度1例，低估浸潤深度2例。MRI鑒別淺肌層浸潤(Ⅰa期)和深肌層浸潤(Ⅰb期)的準確性為90.6%(29/32)，與術(shù)后病理結(jié)果比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 MRI術(shù)前評估與子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤病理結(jié)果的對照(n)

3 MRI術(shù)前評估與宮頸浸潤結(jié)果對照 見表3。手術(shù)病理分期為Ⅱ期18例，MRI征象判斷宮頸無浸潤47例，宮頸浸潤15例。其中MRI評價宮頸浸潤的敏感性為88.2%(15/17)，特異性為94.0%(47/50)，準確性為88.2%(15/17)，與術(shù)后病理結(jié)果比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 MRI術(shù)前評估與子宮內(nèi)膜癌宮頸浸潤病理結(jié)果的對照(n)

4 MRI術(shù)前評估與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果對照 見表4。術(shù)后手術(shù)病理分期為Ⅲ期17例，67例患者中手術(shù)病理證實有3例子宮漿膜層浸潤，4例侵犯附件，3例陰道及宮旁浸潤，MRI對Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌患者診斷準確率為64.7%(11/17)，MRI對子宮漿膜層、附件、陰道及宮旁侵犯的診斷準確率為100%。術(shù)后病理證實為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的7例患者中，MRI診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，漏診4例。

表4 MRI術(shù)前評估與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理結(jié)果的對照(n)

5 MRI術(shù)前評估的臨床意義 見表5。術(shù)前MRI正確評估腫瘤浸潤程度的準確性為82.1%(55/67)，其中MRI術(shù)前評估肌層浸潤程度敏感性和特異性較高，鑒別Ⅰa期和Ⅰb期的準確性為90.6%(29/32)。MRI術(shù)前提示宮頸浸潤15例，敏感性為88.2%(15/17)，特異性為94.0%(47/50),準確性為88.2%(15/17)。而MRI術(shù)前評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性較差，為57.1%(4/7)，但特異性較高，為98.3%，其中陰性預(yù)測值為95.2%，即MRI提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性對患者預(yù)測的臨床意義更大。

表5 MRI對肌層、宮頸浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前評估(%)

討 論

1 MRI對Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的診斷及術(shù)前評估 子宮內(nèi)膜增厚、腔內(nèi)局限或彌漫性軟組織腫塊、結(jié)合帶及肌層浸潤等，是Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌主要的MRI征象。大部分腫瘤T1WI信號與子宮肌層的信號相仿,不易分辨,但在T2WI上腫瘤信號強度高于子宮肌層同時低于子宮內(nèi)膜,呈中等信號,磁共振T2WI信號上腫瘤多低于正常內(nèi)膜而高于肌層,對子宮內(nèi)膜下結(jié)合帶 (SEE)的完整與否顯示極佳。結(jié)合帶屬子宮肌內(nèi)層,是判斷肌層是否受侵犯的解剖學標志，表現(xiàn)為厚度約5～6mm的帶狀低信號,而T2WI信號的結(jié)合帶是否完整是判斷腫瘤有無侵犯肌層的MRI圖像依據(jù)[2]。其病理學基礎(chǔ)為癌細胞呈復(fù)層和腺樣乳突狀結(jié)構(gòu)，浸潤性生長，突破粘膜下基質(zhì)，侵犯淺肌層或深肌層[4]。Torricelli等[5]報道3T MRI對內(nèi)膜癌肌層浸潤的評價,顯示肌層浸潤深度的平均敏感度、特異度和準確度分別為83.5%、93.9%和89.7%。研究者還指出，3T動態(tài)增強MRI有較高的特異性與陰性預(yù)測值。本研究中32例I期子宮內(nèi)膜癌MRI分期準確率為90.6%(29/32),其中<1/2肌層浸潤為22例,≥1/2肌層浸潤10例,其中高估浸潤深度1例,低估浸潤深度2例。提示MRI對子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤具有較高的術(shù)前評估價值,對手術(shù)方式的選擇提供了一定的指導意義。

2 MRI對Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的診斷及術(shù)前評估 以往對于宮頸受累的Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者診斷通常采用分段診刮術(shù)，但假陽性率達25%左右，而分段診刮術(shù)診斷的子宮內(nèi)膜癌臨床Ⅱ期與術(shù)后病理分期符合率僅為30%～40%。對于假陽性的患者,因手術(shù)范圍擴大,手術(shù)并發(fā)癥相應(yīng)增多,而且并不能對預(yù)后產(chǎn)生積極的影響,而對漏診的患者，因手術(shù)范圍的不足,術(shù)后需補充放療,增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。而MRI由于其多序列、多方位掃描及高分辨率等特點顯示出對于宮頸累及的診斷具有很大優(yōu)勢。Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌除具有Ⅰ期的MRI表現(xiàn)外，還出現(xiàn)宮頸受累。正常宮頸間質(zhì)在T2WI信號上表現(xiàn)為低信號,而腫瘤組織從宮體延伸呈高信號。增強掃描時出現(xiàn)增強的宮頸上皮信號中斷,宮頸宮頸管增寬或狹窄,宮頸基質(zhì)環(huán)中斷,易合并宮腔積液(或積血)。病理標本可見癌細胞侵犯子宮深肌層,并在宮頸管粘膜間質(zhì)內(nèi)浸潤性生長。本研究中,MRI評價宮頸浸潤的敏感性、特異性和準確性分別為88.2%、94.0%和88.2%,陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為83.3%、95.9%。提示MRI對子宮內(nèi)膜癌宮頸侵犯具有較高術(shù)前評估價值。

3 MRI對Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌的診斷及術(shù)前評估 Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌為出現(xiàn)宮旁浸潤及盆腔或主動脈旁淋巴結(jié)受累情況,其MRI征象為子宮周圍器官出現(xiàn)異常信號,T1WI呈等信號,T2WI呈高信號。本研究數(shù)據(jù)表明,MRI能準確評估子宮內(nèi)膜癌宮旁浸潤情況,對子宮漿膜層、附件、陰道及宮旁侵犯的診斷準確率為100%。但MRI對于淋巴結(jié)的敏感性較差,術(shù)后病理證實為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的7例患者中，MRI診斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，漏診4例。MRI術(shù)前評估盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性較差,為57.1%。其誤診的主要原因為MRI對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷依據(jù)為淋巴結(jié)直徑大小,即淋巴結(jié)直徑>1cm時應(yīng)考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果,17例中查見癌細胞的24個盆腔淋巴結(jié)直徑0.8～4.0cm。而本研究中漏診的4例盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者MRI檢查未見腫大淋巴結(jié)，所以對于盆腔已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)在未發(fā)生明顯增大或信號異常前，MRI診斷敏感性較低。但同時我們也發(fā)現(xiàn),MRI對于判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為98.3%、94.0%、80.0%和95.2%。提示MRI在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面敏感性偏低,但準確性和特異性較高,對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者具有一定的預(yù)測價值。

綜上所述,MRI檢查在子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前評估中具有非常重要的臨床價值。MRI檢查能準確預(yù)測腫瘤肌層浸潤程度、宮頸侵犯及宮旁累及情況,從而較準確估計腫瘤分期，因此有助于術(shù)前分期評價、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的預(yù)測。

[1] 牛劍峰,薛晶文,萬向娜,等.ST13/HIP和Hsp70在子宮內(nèi)膜癌組織中的表達及相關(guān)性分析[J].中華全科醫(yī)學,2013,11(1)：62-63.

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[5] Torricelli P,Ferraresi S,Fiocchi F,etal.3-TMRI in the preoperative evaluation of depth of myometrial in filtration in endometrial cancer[J].MR,2008,190：489-495．

(收稿：2014-10-10)

*陜西省自然科學基金項目(2014JM4157)

子宮內(nèi)膜腫瘤 磁共振成像 腫瘤分期 外科手術(shù) 預(yù)后

R737.33

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.015

解放軍第323醫(yī)院培育課題(2012323B14)