第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科(西安 710032)

張 倩 邢 東 張 維 董 輝

妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者急診剖宮產(chǎn)的麻醉管理*

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科(西安 710032)

張 倩 邢 東 張 維 董 輝

目的：探討妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析40例妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床資料,探討術(shù)中麻醉管理措施,術(shù)后治療。結(jié)果：30例患者采用椎管內(nèi)麻醉,術(shù)后返回病房；10例患者采用全身麻醉,術(shù)后進(jìn)入ICU進(jìn)一步治療。所有患者麻醉效果滿意,麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。其中2例合并心衰患者術(shù)后在ICU死于頑固性心衰、重度肺動(dòng)脈高壓及腎功能衰竭,其余患者經(jīng)治療后均在術(shù)后4～7d順利拔管返回病房。1例新生兒家屬放棄治療死亡。結(jié)論：椎管內(nèi)麻醉可應(yīng)用于妊娠合并輕、中度肺動(dòng)脈高壓患者剖宮產(chǎn)手術(shù)，對(duì)于心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者應(yīng)選用全身麻醉。術(shù)中合理用藥,維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),術(shù)后ICU的進(jìn)一步治療是保障孕婦安全度過(guò)圍生期的關(guān)鍵。

目前,妊娠合并心臟病已成為繼產(chǎn)科出血、妊高征之后第三大孕產(chǎn)婦死亡原因[1]。肺動(dòng)脈高壓(PH)雖較少見(jiàn)，但對(duì)于育齡期婦女可危及生命。有報(bào)道指出合并重度PH的孕產(chǎn)婦生存率極低,病死率高達(dá)30%～50%[2]。為總結(jié)這類患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將我院2008～2012年收治的40例妊娠合并PH患者行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床資料報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 40例妊娠合并PH患者行急診剖宮產(chǎn)手術(shù),年齡18～31歲,平均27.25±2.12歲，孕齡26～38周，平均34.13±3.15周。肺動(dòng)脈高壓程度根據(jù)心臟彩超采用三尖瓣返流壓差法測(cè)定的肺動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行分組,輕度PH為35～54mmHg,中度PH為55～69mmHg,重度PH為≥70mmHg[3]。其中輕度PH13例，中度PH17例，重度PH10例。術(shù)前心功能分級(jí)采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的心功能分級(jí)法[4],其中心功能Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)6例。見(jiàn)表1。

2 方 法 所有患者入室后即給予面罩吸氧,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度。并于局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。16例患者采取硬膜外麻醉,選擇L1～2椎間隙穿刺置入硬膜外導(dǎo)管,并向頭側(cè)置管3～4 cm。給予2%利多卡因3ml作為試驗(yàn)量,5min后測(cè)定麻醉平面并分別追加2%利多卡因5ml和0.75%布比卡因8ml維持麻醉,局麻藥中不加腎上腺素。盡量使麻醉平面固定在T8以下。待麻醉效果確切后開(kāi)始手術(shù)。14例患者采用腰硬聯(lián)合麻醉。將手術(shù)床調(diào)整至平位,選擇L3～4椎間隙穿刺,待腦脊液流出確切后,根據(jù)患者體重、身高選擇0.75%布比卡因7.5～9mg,緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔,拔出細(xì)針后置入硬膜外導(dǎo)管。然后將患者置于平臥位。10例患者采用全身麻醉,充分給氧祛氮(流量大于6L/min),將手術(shù)床調(diào)整為頭高腳低位,手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施(如消毒、鋪巾)準(zhǔn)備好之后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)采用靜脈麻醉誘導(dǎo),依托咪酯0.1～0.2mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg,快速誘導(dǎo)時(shí)避免過(guò)度正壓通氣,插管時(shí)壓迫環(huán)狀軟骨。胎兒取出后，給予芬太尼3μg/kg,并常規(guī)給予西地蘭0.4mg、速尿20mg靜注,術(shù)中采用純氧機(jī)械通氣，氧流量1L/min,調(diào)整呼吸參數(shù),加用PEEP值5cmH2O,維持呼氣末CO2在30～35mmHg,氣道壓在25cmH2O以下,麻醉維持采用1%～2%七氟烷持續(xù)吸入,待胎兒娩出后給予瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg·min持續(xù)泵注。

結(jié) 果

所有患者術(shù)中輸液以晶體液為主，嚴(yán)格控制入量。30例椎管內(nèi)麻醉患者,穿刺置管均順利，其中16例連續(xù)硬膜外阻滯麻醉患者中有1例出現(xiàn)了術(shù)中牽拉反應(yīng)明顯,經(jīng)間斷給予芬太尼0.03～0.1mg后緩解,14例采用腰硬聯(lián)合麻醉患者中有2例在放置平臥位后出現(xiàn)血壓下降數(shù)值>術(shù)前血壓20%,將手術(shù)床調(diào)整至左側(cè)傾斜15°及泵注多巴胺3～5μg/kg·min后血壓回升。其余患者麻醉效果確切，手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，所有娩出新生兒經(jīng)處理后Apger評(píng)分為9～10分。10例全麻患者,術(shù)后帶管送重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)繼續(xù)治療。2例死亡產(chǎn)婦為重度PH合并心衰,且其中1例合并血小板減少,術(shù)后死于重度肺動(dòng)脈高壓,頑固性心衰,急性腎功能衰竭,凝血功能障礙。所有娩出胎兒均送至新生兒監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，其中1例胎兒宮內(nèi)窘迫、肺發(fā)育不良在新生兒監(jiān)護(hù)室治療期間因家屬放棄治療死亡，其余胎兒Apger評(píng)分1min7～9分，經(jīng)處理后5min 8～10分,見(jiàn)表1。輕度PH患者麻醉后血壓較麻醉無(wú)明顯變化(P>0.05)，中度PH及重度PH患者麻醉后血壓均低于麻醉前血壓(P<0.05)，中度PH患者經(jīng)處理后血壓好轉(zhuǎn)，持續(xù)時(shí)間較短。輕、中、重度PH患者胎兒取出后血壓均低于麻醉前血壓(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 妊娠合并PH患者一般資料及母兒結(jié)局

表2 妊娠合并PH患者各期血流動(dòng)力學(xué)變化

討 論

妊娠期間孕婦總循環(huán)血容量逐日增多，血流動(dòng)力學(xué)的生理改變使已經(jīng)存在的肺血管疾病限制增加的血容量流向肺，加重右室的負(fù)擔(dān)，加速右心衰竭的發(fā)生。一些有右向左分流的先天性心臟病患者可加重原有的低氧血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致肺血管收縮，加重肺動(dòng)脈高壓，從而形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致右心衰竭及全心衰竭。Weiss等[2]報(bào)道的27例妊娠合并肺動(dòng)脈高壓患者中, 孕婦死亡率為30%。因此，妊娠合并PH患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)中管理難度大。

對(duì)于妊娠合并PH患者麻醉方式的選擇，目前尚無(wú)明確的指南和標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)大樣本對(duì)照試驗(yàn)研究指出哪種麻醉方式具有明顯優(yōu)勢(shì)，但麻醉及手術(shù)中的手術(shù)刺激、交感神經(jīng)性緊張、肺泡缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、低溫及一些炎性介質(zhì)等均可引起肺血管阻力增多。剖宮產(chǎn)胎兒取出時(shí)，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；給予縮宮素后子宮收縮大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致心衰。

椎管內(nèi)麻醉對(duì)心臟功能抑制作用弱，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，其外周血管擴(kuò)張作用可減少心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧。同時(shí)避免了機(jī)械通氣對(duì)體、肺循環(huán)的干擾，降低了因氣管內(nèi)插管所帶來(lái)的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。本文總結(jié)的30例椎管內(nèi)麻醉患者，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，合并輕、中度PH，16例患者采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，小劑量、分次及緩慢給藥，除1例術(shù)中牽拉反應(yīng)引起患者不適外，其余麻醉效果滿意。14例腰硬聯(lián)合麻醉患者，2例在平臥時(shí)出現(xiàn)血壓下降明顯，將手術(shù)床左傾15°，給與泵注多巴胺3～5μg/kg·min，患者血壓很快便回升，所有患者麻醉效果滿意，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。因此，椎管內(nèi)麻醉用于心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，合并輕、中度PH的患者，在保證手術(shù)要求的同時(shí)，避免了血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，同時(shí)將手術(shù)床左傾15°預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，對(duì)于血壓降低的患者，可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。

全身麻醉效果確切，并可保證可靠的呼吸管理，對(duì)于妊娠合并重度PH、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、不能平臥的患者，還可通過(guò)氣管導(dǎo)管吸入肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑進(jìn)行治療。但全麻藥物對(duì)心臟功能有不同程度的抑制，并可增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本文10例患者采用了全身麻醉，均為重度PH患者，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，病情危急，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，緩慢靜推依托咪酯及肌肉松弛劑，避免循環(huán)的劇烈波動(dòng)，血壓過(guò)低時(shí)給予血管活性藥物泵注維持。由于阿片類藥物可通過(guò)胎盤屏障從而影響胎兒的呼吸，因此我們選擇在胎兒娩出后給予靜注芬太尼及泵注瑞芬太尼，由此帶來(lái)的問(wèn)題是手術(shù)開(kāi)始時(shí)的疼痛刺激，可使產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，引起血壓及心率的驟增，這種血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)對(duì)于正常產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)是可以耐受的，而對(duì)合并重度PH的產(chǎn)婦而言可使心臟負(fù)荷進(jìn)一步加重，從而加重心衰。七氟醚有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松作用，同時(shí)可使子宮肌肉松弛,降低子宮收縮力,增加失血的可能性。房小斌等[6]發(fā)現(xiàn)對(duì)于七氟醚吸入濃度<3.5%時(shí)對(duì)新生兒Apger評(píng)分無(wú)顯著影響。我們?cè)谑中g(shù)開(kāi)始時(shí)給予吸入七氟醚濃度2%，待胎兒娩出后給予阿片類藥物，同時(shí)降低七氟醚濃度為1%～1.5%,在控制血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)的同時(shí)，盡量減少高濃度吸入七氟醚時(shí)間，減小對(duì)子宮收縮的影響。胎兒娩出后采用頭高腳低位，給予西地蘭0.4mg及呋塞米20mg靜注，以減輕心臟負(fù)荷。

產(chǎn)后1～3d內(nèi)，組織內(nèi)潴留的水分進(jìn)入血循環(huán)，致體循環(huán)血量再度短暫的增加，心臟負(fù)荷有所加重，對(duì)于心功能3～4級(jí)，重度肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)婦極易發(fā)生心力衰竭。本組10例采用全身麻醉的患者術(shù)后均帶管入ICU行呼吸機(jī)支持治療，在充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的情況下，應(yīng)用血管活性藥物維持適當(dāng)?shù)男穆始把獕海瑧?yīng)用前列地爾擴(kuò)張肺動(dòng)脈、降低肺動(dòng)脈壓力，酌情限制液體入量，并給予促進(jìn)宮縮、營(yíng)養(yǎng)心肌、防止深靜脈血栓形成、強(qiáng)心、利尿、避免術(shù)后急性心衰及急性腎功能衰竭的發(fā)生。除2例患者死亡外，其余8例患者均在術(shù)后第4～7天順利拔管，返回病房。

總之，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的孕產(chǎn)婦病情兇險(xiǎn)，此類患者行剖宮產(chǎn)時(shí)麻醉的選擇及管理均應(yīng)充分考慮患者心功能狀態(tài)及肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度，盡量維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定。椎管內(nèi)麻醉可應(yīng)用于妊娠合并輕、中度肺動(dòng)脈高壓患者剖宮產(chǎn)手術(shù)，但對(duì)于心功能極差合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者宜選用全身麻醉。術(shù)后ICU的進(jìn)一步治療可避免術(shù)后發(fā)生急性心衰，保障患者安全度過(guò)圍生期。

[1] 全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)．全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34：645-649.

[2] Weiss BM,Zemp L,Seifert B，etal．Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy：a systematic overview from 1978 through 1996[J].J Am Coll Cardiol,1998,31：1650-I657.

[3] 姜玉新,王志剛.醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：123.

[4] 夏 星,盧家凱,卿恩明.妊娠合并先天性心臟病患者剖宮產(chǎn)麻醉管理45例分析[J].心肺血管病雜志,2009,28(6)：392-394.

[5] 徐 莉,郭曲練,鄢建勤.剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻中腰麻液比重的影響[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,13(2)：386-387.

[6] 房小斌,姚偉瑜,謝錢靈,等.七氟醚吸入麻醉用于剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒Apger評(píng)分的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24：307-308.

(收稿：2014-06-10)

Anesthesia experience of caesarean section for pregnant women with pulmonary hypertension

Department of Anesthesia，Xijing Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University

Zhang Qian Xing Dong Zhang Wei et al

Objective：To explore the anesthesia management of Caesarean section for pregnant women with pulmonary hypertension(PH). Methods：Clinical data, anesthesia management and postoperative treatment of 40 cases of pregnant women with pulmonary hypertension were analyzed retrospectively. Results: 40 patients had a cesarean section, 30 patients with intraspinal anesthesia returned to the wards safely, 10 patients with general anesthesia went to ICU for further treatment. During the anesthesia, hemodynamic was stable. 2 patients died for refractory heart failure, severe PH and renal failure in ICU, the rest were extubation during 4 to 7 days after the operation. 1 premature was abandoned. Conclusion: Intraspinal anesthesia apply to the pregnant women with mild PH and moderate PH, for patients with severe PH and heart function at level Ⅲ-Ⅳ, It is best to choose general anesthesia. To use cardiovascular drugs rationally during surgery, maintain hemodynamic stability and further treatment in ICU, these are the important measure for pregnant women.

Pregnancy Pulmonary artery Hypertension,pulmonary Cesarean section Anesthesia

*國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81070966)

妊娠 肺動(dòng)脈 高血壓,肺性 剖宮產(chǎn)術(shù) 麻醉

R714.253

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.013