牛海軍

(南陽市結(jié)核病防治所 河南南陽 473001)

肺癌與肺結(jié)核均屬于呼吸系統(tǒng)疾病，在臨床癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)上具有許多相似之處，二者的鑒別診斷一直為呼吸科面臨的難題，在臨床上肺癌患者常常被誤診為肺結(jié)核［1］，進(jìn)行抗結(jié)核治療，并導(dǎo)致肺癌的診斷延誤，失去治療機(jī)會。本文通過對南陽市結(jié)核病防治所以結(jié)核病診療但最終確診為肺癌的37例患者的臨床材料進(jìn)行回顧分析，探討其誤診原因，以期提高肺癌早期診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般材料 2010年3月至2014年9月南陽市結(jié)核病防治所共收治各類住院肺結(jié)核患者7 626例，其中37例患者最終被證實(shí)為肺癌。本組37例肺癌患者中，男性27例，女性10例，年齡36～72歲，其中40歲以下4例，41～59歲15例，60歲以上18例。主要臨床癥狀:咳嗽22例，間斷血痰或咯血20例，發(fā)熱14例，胸痛17例，聲音嘶啞4例，胸悶氣喘11例。有吸煙史者31例，平均煙齡18.8 a;吸煙指數(shù)＞400者17例，吸煙指數(shù)＜400者9例，從不吸煙者11例。37例患者均被南陽市結(jié)核病防治所診斷為肺結(jié)核病給予抗結(jié)核治療，療程2～10個月。

1.2 病理確診方式及分型 通過痰脫落細(xì)胞查找到癌細(xì)胞2例，胸腔積液查到癌細(xì)胞1例，電子纖維支氣管鏡活檢鉗、刷檢、穿刺吸取標(biāo)本確診18例，經(jīng)皮肺穿刺活檢7例，淋巴結(jié)活檢4例，開胸探查活檢5例;其中鱗癌16例，腺癌11例，大細(xì)胞癌4例，小細(xì)胞癌1例，未明確病理類型的低分化癌3例，細(xì)支氣管肺泡癌2例。

1.3 隨訪 對納入的患者治療過程中每1～2個月均進(jìn)行胸部X片或胸部CT進(jìn)行動態(tài)觀察。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 本組患者均有胸部X片及胸部CT片，從病變分布看，病灶位于右上肺16例，右中肺6例，左上肺9例，左下肺6例。從病變形態(tài)看，肺部團(tuán)塊狀軟組織密度影18例，圓形、類圓形、孤立球形影14例，彌漫性結(jié)節(jié)影3例，雙肺廣泛分布點(diǎn)狀陰影2例;另外，合并葉、段性肺不張12例，合并阻塞性肺炎6例，胸腔積液9例，其中大量積液6例，縱膈淋巴結(jié)腫大9例，肺門增大4例，厚壁偏心空洞4例，薄壁空洞2例，肋骨骨質(zhì)破壞2例。

2.2 誤診情況 表現(xiàn)為肺內(nèi)團(tuán)塊狀陰影及孤立球形陰影的周圍型肺癌誤診為結(jié)核球7例，周圍型肺癌浸潤性生長合并阻塞性肺炎誤診為浸潤性肺結(jié)核12例，中央型肺癌肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移誤診為肺門淋巴結(jié)核6例，支氣管肺泡癌誤診為血行播散性肺結(jié)核3例，肺癌轉(zhuǎn)移至胸膜出現(xiàn)胸腔積液誤診為結(jié)核性胸膜炎胸腔積液9例。

3 討論

近些年來，肺癌已成為我國惡性腫瘤中致命的頭號殺手［2］。但早期因為臨床癥狀及影像學(xué)檢查缺乏特異性以及細(xì)菌學(xué)依據(jù)不易取得，容易造成誤診。本研究分析的37例患者均誤診為肺結(jié)核，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析其誤診原因有以下幾點(diǎn)。

3.1 肺癌早期臨床癥狀缺乏特異性，臨床醫(yī)師認(rèn)識和警惕性不足 肺癌早期臨床癥狀輕微，咳嗽、咳少量痰、痰中帶血、胸痛、低熱等癥狀不特異，較少出現(xiàn)晚期肺癌典型的刺激性嗆咳、呼吸困難，不易引起注意;伴有阻塞性肺炎時出現(xiàn)膿性痰及高熱等癥狀，但與肺結(jié)核干酪性肺炎及中毒癥狀不易區(qū)分;對中青年患者警惕性尤為不足，本組病例40歲以下4例誤診患者，最長給予抗結(jié)核治療10月，治療后咳痰、發(fā)熱癥狀未能減輕，且肺部病變增加，仍只考慮為肺結(jié)核加重或抗結(jié)核藥物類赫氏反應(yīng)而未行進(jìn)一步檢查;另外受一元論診斷思維的影響，對于有肺癌家族史、長期大量抽煙史、結(jié)核病史及其他慢性肺部疾病患者，忽略了肺癌的危險因素和并存肺癌的可能性，因而未采取進(jìn)一步積極檢查。

3.2 對肺癌早期影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識不足 支氣管肺泡癌多表現(xiàn)為兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀病灶，有時伴有融合，但與亞急性及慢性粟粒型肺結(jié)核不易區(qū)分。表現(xiàn)為滲出性反應(yīng)的肺癌以上葉前段、舌葉、下葉背段多見，與浸潤性肺結(jié)核引起的滲出性病變常分布在上葉尖后段及下葉背段無明顯差別。本組19例初次X線胸片或CT多表現(xiàn)為小片狀或直徑＜2.0 cm的結(jié)節(jié)性病變，部分呈分葉狀、毛刺征和胸膜凹陷征［3］，伴有不規(guī)則空洞，肺門結(jié)構(gòu)顯示增大或胸腔積液，但由于對早期肺癌影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識不足，未能詳細(xì)詢問病史，草率地誤以為結(jié)核導(dǎo)致，均未引起足夠重視。

3.3 病理學(xué)檢查手段不全面 通過各種方法得到病理學(xué)依據(jù)是肺癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)。脫落細(xì)胞檢查是診斷肺癌最簡易的無創(chuàng)方法，本組病例進(jìn)行痰脫落細(xì)胞檢查者為29例，9例胸腔積液均多次查找脫落細(xì)胞，說明此法已經(jīng)為臨床醫(yī)師所熟知，但檢出率過低;纖維支氣管鏡活檢鉗、刷檢、穿刺吸取標(biāo)本確診18例，其中一次性檢查確診的僅為6例，有2例在第4次檢查后才得以確診，本法取材、定位準(zhǔn)確，檢出率高，為目前肺癌主要的確診手段［4］，對高度懷疑肺癌患者可多次檢查直至確診，以免漏診;對靠近外周的結(jié)節(jié)影、類圓形等病變，纖維支氣管鏡不易到達(dá)病變部位，在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是重要的獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷的技術(shù)［5］，通過此法本組病例有7例得到確診，其中3例為第2次穿刺活檢得以確診，也提示本法檢出率較低，必要時應(yīng)注意反復(fù)進(jìn)行;對部分仍不能確診的患者，需要借助胸腔鏡、縱膈鏡、淋巴結(jié)活檢等手段，仍未能確診可開胸探查活檢以便得到確診。

總之，肺癌與肺結(jié)核在臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)上均有相似之處，早期診斷困難［6］，提高對肺癌的認(rèn)識和警惕，仔細(xì)分析病變特點(diǎn)，高度重視病理學(xué)檢查，通過纖維支氣管鏡活檢、刷檢、灌洗，以及痰脫落細(xì)胞檢查、淋巴結(jié)或胸膜活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢等特殊組織學(xué)方法檢查，積極尋找可靠的鑒別診斷依據(jù)，對高?；颊咦⒁怆S訪，動態(tài)觀察，才能提高診斷的準(zhǔn)確性，減少誤診。

［1］ 吳平波.12例肺癌誤診為肺結(jié)核病的分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16(11):1806.

［2］ 廉娟雯.誤診為肺結(jié)核的42例細(xì)支氣管肺泡癌患者臨床分析［J］.中國防癆雜志，2014，36(7):579－583.

［3］ 劉連榮，張雷君.肺結(jié)核合并肺癌的CT表現(xiàn)［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，17(2):270－274.

［4］ 李華，梁博文，卜建玲，等.肺結(jié)核合并肺癌156例臨床分析［J］.中國防癆雜志，2013，35(4):271.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組，中國肺癌防治聯(lián)盟.晚期非小細(xì)胞肺癌分子靶向治療專家共識(2013版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(3):177－183.

［6］ 馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核?。跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:457.