王玉華(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科　河南洛陽(yáng)　471000)

急診ICU患者經(jīng)超聲定位行深靜脈置管90例臨床效果分析

王玉華
(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科河南洛陽(yáng)471000)

【摘要】目的探討急診ICU患者經(jīng)超聲定位行深靜脈穿刺置管的臨床效果。方法選取2013年11月至2015年2月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的急診ICU患者共90例，將患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組患者47例，觀察組43例。對(duì)照組給予常規(guī)解剖定位法進(jìn)行深靜脈穿刺置管;觀察組采用超聲定位法行深靜脈穿刺置管。比較不同穿刺置管方法的臨床效果。結(jié)果觀察組1次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，操作時(shí)間及并發(fā)癥均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。結(jié)論急診ICU在搶救危重癥患者時(shí)可以采用超聲定位法行深靜脈穿刺置管，其操作迅速，安全有效，并發(fā)癥少，值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】急診ICU;超聲定位;深靜脈置管

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)飛速進(jìn)步，深靜脈穿刺置管在臨床上廣泛使用。超聲定位下深靜脈穿刺置管不僅能提高深靜脈穿刺置管的準(zhǔn)確性，另一方面還能提高臨床治療效果［1］。本研究選取2013年11月至2015年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診ICU患者90例作為研究對(duì)象，其中觀察組患者采用超聲定位行深靜脈穿刺置管，觀察臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年11月至2015年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診ICU患者90例作為研究對(duì)象。所有患者病情均符合急診ICU準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，包括各種原因?qū)е碌亩嗯K器衰竭、心肺復(fù)蘇術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷等，其入院時(shí)APACHE評(píng)分均大于20分，符合深靜脈穿刺置管適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。按住院號(hào)隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組47例，觀察組43例;觀察組男28例，女15例，平均年齡(65. 4±10. 1)歲;對(duì)照組男33例，女14例，平均年齡(63. 7±12. 3)歲。兩組患者年齡、性別對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0. 05)，具有可比性。

1.2研究方法經(jīng)家屬同意后由具有2 a以上穿刺經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行操作，操作部位均選取鎖骨下靜脈。對(duì)照組患者采用常規(guī)解剖定位法穿刺，具體方法為:患者取平臥位，頭偏向左側(cè)，選取右鎖骨中外1/3處下1 cm左右為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪洞巾，戴手套，2%利多卡因局部麻醉后，右手持穿刺針從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，與皮膚呈30°角，針尖朝向右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，邊進(jìn)針邊回抽，見(jiàn)到暗紅色血液停止進(jìn)針，放入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮后置入深靜脈管，縫合固定。如果穿刺失敗改為超聲定位穿刺。觀察組患者采用床邊超聲定位行鎖骨下靜脈穿刺置管。具體操作方法:選用便攜式GE超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，超聲探測(cè)鎖骨下靜脈位置、走行、寬度、血流情況，有無(wú)血管畸形變異，以及其比鄰關(guān)系，從而確定穿刺路徑、

方向、進(jìn)針深度、角度，最后在體表標(biāo)記定位。按照所獲得的信息給予穿刺置管，剩余操作步驟同上。兩組中誤穿動(dòng)脈者均改為對(duì)側(cè)再次穿刺。

1.3觀察指標(biāo)①1次穿刺成功率。②操作時(shí)間。傳統(tǒng)解剖定位及超聲定位后開(kāi)始穿刺計(jì)時(shí)，截止時(shí)間為置管成功，回抽血順利，連接輸液管路為止。③并發(fā)癥發(fā)生率。觀察時(shí)間窗為穿刺開(kāi)始至置管14 d。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 1次穿刺成功率觀察組1次穿刺成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。見(jiàn)表1。

2.2操作時(shí)間按照預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)時(shí)統(tǒng)計(jì)(去除穿刺失敗案例)，對(duì)照組平均穿刺時(shí)間為(9. 88±3. 45)min，觀察組平均(4. 19±0. 82)min，觀察組顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。

2.3并發(fā)癥所觀察的并發(fā)癥包括早期的出血(血腫)、氣胸、氣體栓塞、心律失常以及中晚期的感染、導(dǎo)管堵塞、血栓以及心肌或神經(jīng)損傷等。對(duì)照組并發(fā)癥有血腫5例，氣胸2例，感染2例，導(dǎo)管堵塞2例，誤穿動(dòng)脈3例，共計(jì)14例，占29. 79%(14/47);觀察組并發(fā)癥有血腫1例，感染1例，誤穿動(dòng)脈1例，共計(jì)3例，占6. 98%(3/43)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05)。

3　討論

目前，深靜脈置管在臨床上有著廣泛應(yīng)用，穿刺血管有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等，應(yīng)用于大面積燒傷休克、心肺復(fù)蘇過(guò)程中給藥、緊急搶救下給患者輸血以及建立血液透析通道等［2］。鎖骨下靜脈置管是ICU最常用的侵入性操作和搶救措施之一，既往多采用解剖標(biāo)志定位穿刺置管的方法，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的人員方能操作，如果經(jīng)驗(yàn)不足很容易導(dǎo)致置管失敗［3］，且具有無(wú)法判斷血管是否存在病變或變異，無(wú)法判斷穿刺針和導(dǎo)絲的具體位置，無(wú)法了解鄰近組織結(jié)構(gòu)損害以及部分患者的體表標(biāo)志等局限。穿刺失敗率以及發(fā)生各種并發(fā)癥較多，甚至影響搶救的時(shí)機(jī)和效果。隨著床邊超聲的普及，使超聲定位行深靜脈置管成為可能。其以二維超聲成像為基礎(chǔ)，主要作用是提高檢測(cè)圖像的清晰度，利用該方法可以準(zhǔn)確觀測(cè)到血管和周圍組織的結(jié)構(gòu)狀況，更精確評(píng)估血管的位置和充盈程度，甚至可以實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲/導(dǎo)管的置入，從而減少操作的次數(shù)，降低反復(fù)操作導(dǎo)致?lián)p傷的概率，減少并發(fā)癥，可以全面提高穿刺的準(zhǔn)確性［4］。另外，有研究表明超聲定位下深靜脈置管還具有恢復(fù)速度快、死亡率低以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，與常規(guī)定位法相比該方法是提高治療效果的重要手段［5］。

本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組1次穿刺成功率顯著高于對(duì)照組，而操作時(shí)間明顯低于對(duì)照組，能在定位后快速置管;其并發(fā)癥的發(fā)生率為6. 98%，也遠(yuǎn)低于對(duì)照組。這與Mariantina等［6］的研究結(jié)果相似，他們研究了200例實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺的病例，其并發(fā)癥發(fā)生率為11. 5%，主要為誤穿動(dòng)脈、血腫及導(dǎo)管異位，而201例常規(guī)穿刺組各種并發(fā)癥總發(fā)生率為36. 32%，除誤穿動(dòng)脈、血腫及導(dǎo)管異位外，還表現(xiàn)為氣胸、血胸、臂叢損傷、膈神經(jīng)損傷以及心包填塞。本研究與其結(jié)果的差異可能與樣本量偏少有關(guān)。另外，研究表明對(duì)于體形肥胖、胸廓畸形、嚴(yán)重休克等穿刺困難卻必須成功的患者，超聲定位或超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

因此，對(duì)于急診ICU的危重癥患者，超聲定位較傳統(tǒng)解剖標(biāo)志定位下穿刺置管具有穿刺成功率高，操作時(shí)間短，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可以作為急診ICU鎖骨下靜脈穿刺置管的首選方法而推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］李祥青.急診ICU患者經(jīng)超聲定位行深靜脈置管60例臨床效果分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，12(7): 1044－1047.

［2]孫雪東，陳建東，嚴(yán)一核，等.超聲定位下深靜脈置管在減少導(dǎo)管相關(guān)性感染中的作用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，23(4):578－579，654.

［3]張龍.急診ICU患者經(jīng)超聲定位行深靜脈置管臨床效果分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，8(15): 2213－2214.

［4]賴綺玲，張?jiān)疲盅┤A.超聲顯像在深靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，5(S2): 69－70.

［5]金成勇，趙春燕，江琰.超聲引導(dǎo)特殊體位下頸內(nèi)靜脈穿刺置管56例臨床效果分析［J］.西南軍醫(yī)，2013，4(1): 28－29.

［6]Mariantina F，Andreas G，Vasilios，et al.Real－time ultrasoundguided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: A prospective randomized study［J］.Crit Care Med，2011，39(7): 1607－1612.

(收稿日期:2015－02－16)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.017

【中圖分類號(hào)】R 459.7