王琰荔 魏麗芳 段文靜 唐 英

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院乳腺甲狀腺一科，新疆 烏魯木齊 830001)

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機體代謝。甲狀腺疾病是臨床常見疾病，其中甲狀腺腫瘤、單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺功能亢進癥的有效治療手段是甲狀腺切除術(shù)。但由于甲狀腺血液豐富，且位于氣管第三、四軟骨環(huán)前面，周圍有重要神經(jīng)分布，在圍手術(shù)期容易發(fā)生各種并發(fā)癥，影響患者康復，嚴重者還可危及患者生命。因此，甲狀腺手術(shù)患者的圍手術(shù)期護理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。近年來，隨著中醫(yī)護理學的發(fā)展，其在臨床各科得到廣泛應用，并取得了確切療效。2009—2013年，我們對37例甲狀腺手術(shù)患者在圍手術(shù)期常規(guī)護理工作中加入中醫(yī)護理干預，并與常規(guī)護理干預42例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部79例均為我院乳腺甲狀腺一科行甲狀腺切除術(shù)患者，隨機分為2組。中醫(yī)干預組37例，男19例，女18例;年齡16～62歲，平均(47.90±11.2)歲;其中單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例，甲狀腺功能亢進癥11例，甲狀腺腫瘤6例。對照組42例，男24例，女18例;年齡14～59歲，平均(52.26±12.35)歲;其中單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22例，甲狀腺功能亢進癥14例，甲狀腺腫瘤6例。所有病例均符合手術(shù)指征，單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，甲狀腺功能亢進癥行雙側(cè)葉大部切除術(shù)，甲狀腺腫瘤行甲狀腺部分切除術(shù)，手術(shù)均在局部浸潤麻醉下進行，術(shù)前均無禁忌證。2組患者性別、年齡、病情、麻醉方式、手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 進行常規(guī)護理。評估患者整體狀況，配合做好各種輔助檢查。指導患者正確深呼吸、有效咳嗽及咯痰。高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富飲食，術(shù)前12 h禁食，6 h禁水。術(shù)前交代病情，夜間保證充分睡眠，排空大、小便，術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素。術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，密切觀察病情，血氧監(jiān)護，隔30 min測血壓、脈搏、體溫至術(shù)后72 h，并做好記錄。觀察引流管情況及切口敷料是否干凈整潔、有無出血、是否脫落。并觀察切口愈合是否良好。遵醫(yī)囑應用抗生素治療。嚴格按照醫(yī)囑進行飲食，術(shù)后6 h可流食，逐步過渡到半流食、普食，禁食辛辣刺激性食物。

1.2.2 中醫(yī)干預組 在對照組護理基礎(chǔ)上加入中醫(yī)護理措施。

1.2.2.1 心理護理 甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，也是與精神情志活動關(guān)系密切的疾病。其發(fā)病多由憂思抑郁、情志內(nèi)傷、肝氣不疏、肝脾氣逆、痰濁凝結(jié)所致。加之甲狀腺切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多，患者對手術(shù)效果持懷疑態(tài)度，尤其是女性患者，擔心術(shù)后頸前留有瘢痕，影響美觀，有礙自尊和社交活動。在各種因素作用下，甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期患者多有焦慮、恐懼、抑郁、緊張等負性心理。中醫(yī)情志即“七情”，指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情緒。七情是人體正常的生理反應，一般不可致病，若某種情志過于強烈，情志失調(diào)，則成為致病因素。因此，適宜的心理護理對于甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期患者尤為重要。護理人員要以足夠的耐心、和藹的態(tài)度和極大的熱情與患者進行溝通。了解患者心理需求，合理滿足。認真傾聽患者提出的問題，耐心解答。掌握患者心理變化，分析負性心理產(chǎn)生的原因，針對性地進行開導安慰，解除患者心理負擔。加強疾病知識宣教，使患者了解甲狀腺疾病及手術(shù)治療的相關(guān)知識，講解手術(shù)的安全性和必要性，消除患者疑慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。采用一指禪推法按摩雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)，動作要靈活、有力、均勻、柔和，110～150次/min，持續(xù)10 min，每日2次。為患者創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，術(shù)中播放輕松舒緩的音樂，按摩耳前各穴及耳后，向上提拉耳尖，以疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，疏肝解郁［1］，使患者放松心情，積極配合手術(shù)。

1.2.2.2 飲食護理 甲狀腺切除術(shù)患者飲食以高蛋白、高纖維、高熱量為主，如蛋、奶、水果等，保持營養(yǎng)平衡。同時根據(jù)辨證結(jié)果予辨證飲食。肝郁化火型，以清肝瀉火為主，飲食要清淡，多食疏肝之品，如玫瑰泡茶、烏梅等。痰熱上擾型，飲食以清熱化痰為主，如白蘿卜、山藥粥、銀耳蓮子粥等。陰虛火旺型，飲食以滋陰清火為主，多食新鮮果蔬及銀耳、百合、梨。心脾兩虛型，飲食以補益心脾為主，營養(yǎng)要豐富，如山藥、龍眼、大棗等。

1.2.2.3 并發(fā)癥預防護理

1.2.2.3.1 頭痛 頭痛是甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)最多的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達44.6%［2］。多為術(shù)中強制性過度伸頸，頸部肌肉、韌帶過度緊張，頸部血液回流受阻，導致椎動脈供血不足所致。此外，手術(shù)對頸部大血管的壓迫導致血管痙攣，進而引起腦血管痙攣，腦供血不足，腦組織缺血缺氧，從而引起頭痛。此外，甲狀腺切除術(shù)后頭痛還與患者本身緊張心理有關(guān)?？扇‰p側(cè)合谷、太陽穴進行按摩。還可指導患者開天門［3］，具體操作為推上星→頭維→抹眉→梳理太陽經(jīng)，雙手指端交替梳推頭額;叩印堂、百會;揉太陽穴，拍頭部，按雙側(cè)風池、肩井穴。力度適中，由小及大，以患者有痠、麻、脹為度，每次10～15 min。頭部有外傷、皮疹、過敏者禁用此法。

1.2.2.3.2 發(fā)音障礙 發(fā)音障礙是甲狀腺切除術(shù)喉返神經(jīng)受損的常見并發(fā)癥。術(shù)后要注意觀察患者發(fā)音和進食情況?；颊呷绯霈F(xiàn)聲音嘶啞、音調(diào)降低、嗆咳或誤咽等現(xiàn)象，護士要做好安慰工作，向患者解釋出現(xiàn)這些癥狀的原因，告知患者這些損傷是暫時的，一段時間后可自行恢復。預防感冒，多休息，少說話?？膳浜厢槾獭⑼颇么龠M康復。針刺取穴以太沖、足三里、列缺、天突、舌三針、三陰交為主。推拿從甲狀軟骨左、右上角開始上下循環(huán)按壓10次，再按壓人迎、合谷，同時按壓風池、太陽穴指導患者。言語發(fā)聲練習，采用“氣沉丹田”式呼吸方式，在自然聲區(qū)運用氣息平穩(wěn)的發(fā)聲放松喉部，進行日常對話練習，每個字音速度要慢，并囑患者采用胸腹式呼吸支持發(fā)聲。硬起音發(fā)音練習:雙手握拳向下砸拳狀，用力發(fā)“嘿”或大聲咳嗽。呼吸練習:吸氣，腰和小腹丹田部位外凸;呼氣，腰和小腹丹田部位外凸，吸氣發(fā)“嘶”，持續(xù)30 s。以上練習每日1次，每次30 min左右［4］。

1.2.2.3.3 失眠 圍手術(shù)期患者由于對手術(shù)擔心，憂慮過度，加之手術(shù)破壞機體平衡，導致氣機紊亂，陰陽不調(diào)，易發(fā)生失眠，使患者生活質(zhì)量下降，不利于術(shù)后康復?？蛇M行耳穴貼壓，取雙耳心、腎、交感、神門，將王不留行貼于所選穴位。囑患者每日按壓貼壓部位3～4次，每次5 min，力度適中，以患者產(chǎn)生痠脹得氣感、耐受為度。外耳皮膚損傷、感染、孕婦及心臟病患者禁用。還可以花椒加入水中煎煮，溫度適宜后進行足浴。足浴時要測量溫度，避免燙傷?；ń肺缎?，性溫，有溫中、祛濕、散寒的作用，花椒水足浴，藥力通過足三陰經(jīng)和足三陽經(jīng)匯聚之處，隨足少陰腎經(jīng)涌泉穴直達病所，使陰平陽秘，心寧寐安［5］。

1.2.2.3.4 甲狀腺危象 甲狀腺危象是甲狀腺切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，如搶救不及時可導致患者死亡。主要臨床表現(xiàn)為高溫(體溫＞39.0℃)、寒戰(zhàn)、心慌、煩躁、多汗、脈搏快而弱(＞120次/min)、譫妄甚至昏迷。術(shù)前穩(wěn)定患者情緒，解除其緊張、焦慮情緒，正確開導患者是預防甲狀腺危象的關(guān)鍵。精神緊張者給予地西泮對癥治療。術(shù)后要重點加強預防觀察及護理。甲狀腺危象發(fā)生時，首先要立即降溫，以物理降溫為主;吸氧，減輕組織缺氧;靜脈滴注葡萄糖注射液，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

1.3 觀察指標 對2組患者術(shù)后1 d及出院時抑郁狀況進行比較，采用 Zung焦慮自評量表(SAS)評估，該量表共20個項目，包括5個反向選擇題，每個項目4個選項，按1、2、3、4分逐次遞增，總分200分，各項目得分相加為實際分，得分越高，說明焦慮越明顯［6］。生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評定，得分越高，說明生活質(zhì)量越好［7］。比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用 t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較組患者術(shù)后均恢復良好，切口一級愈合出院。其中中醫(yī)干預組37例，住院期間發(fā)生失眠3例，頭痛2例，發(fā)音障礙3例，并發(fā)癥發(fā)生率21.62%;對照組42例，住院期間發(fā)生失眠3例，頭痛4例，發(fā)音障礙8例，并發(fā)癥發(fā)生率35.71%。中醫(yī)干預組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。

2.2 組患者術(shù)后1 d、出院時SAS及SF-36評分比較 見表1。

表1 組患者術(shù)后1 d、出院時SAS及SF-36評分比較分，±s

表1 組患者術(shù)后1 d、出院時SAS及SF-36評分比較分，±s

與本組術(shù)后1 d比較，*P＜0.05;與對照組出院時比較，△P＜0.05

中醫(yī)干預組(n=37)對照組(n=42)出院時SAS評分 66.47±6.23 33.19±6.48＊△ 63.18±5.19 46.62±8.54術(shù)后1 d 出院時 術(shù)后1 d*SF-36評分 33.86±10.09 71.63±17.22＊△ 36.79±13.11 54.33±15.27*

由表1可見，2組出院時SAS評分均較本組術(shù)后1 d降低(P＜0.05)，SF-36評分升高(P＜0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

由于甲狀腺的特殊生理位置，其術(shù)后病情恢復緩慢，并發(fā)癥較多，給患者帶來痛苦。我們通過在甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期的護理工作中加入中醫(yī)特色護理，通過按摩、術(shù)中播放輕松音樂，使患者心情放松，改善其情志;通過推拿、發(fā)音練習，預防術(shù)后發(fā)音障礙;通過耳穴貼壓及足浴，使機體陰平陽秘，提高睡眠質(zhì)量。通過以上護理措施，提高了甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期患者的生活質(zhì)量，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者痛苦，促進了甲狀腺功能的恢復。此外，甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期的護理還需要護理人員有著扎實的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗，對術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥能夠提前預防，確?；颊呱踩?，同時還要求護理人員服務耐心、細致、周到，取得患者信任，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，以良好的心態(tài)應對手術(shù)及疾病，以利于術(shù)后康復。

［1］ 魏蘭雙，張鏡，王立紅.中醫(yī)情志護理對甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中安全性的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(28):3175-3177.

［2］ 王志明，李新營，呂新生.甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥分析［J］.中國普通外科雜志，2003，12(10):723-726.

［3］ 黃杰.穴位敷貼對甲狀腺術(shù)后頭痛預防效果觀察［J］.當代護士，2011，(10):111-112.

［4］ 左素冰.針灸辨證分型配合護理干預治療甲狀腺切除術(shù)后致聲帶麻痹64例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導報，2014，20(2):86-88.

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