河北省邯鄲市第一醫(yī)院 范曉靜

隨著新型醫(yī)療改革的不斷深化，醫(yī)院開始進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，在復(fù)雜的運(yùn)營(yíng)環(huán)境中，醫(yī)患之間的矛盾有加重的趨勢(shì)。醫(yī)院病歷是記錄醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學(xué)等活動(dòng)的重要依據(jù)，醫(yī)院病歷管理和審核的質(zhì)量直接決定著病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，直接或者間接的反映著醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。因此，如何加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保病歷審核，提高醫(yī)院的管理水平提高，已經(jīng)成為醫(yī)院管理者關(guān)注的重點(diǎn)。然而，當(dāng)前我國(guó)很多醫(yī)院的病歷管理質(zhì)量不高，醫(yī)院病歷審核機(jī)構(gòu)不健全，管理人員病歷審核意識(shí)不強(qiáng)，缺乏專業(yè)的管理人才，使得病歷管理存在很多漏洞。因此，本文分析了醫(yī)保病歷審核中存在的問題，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。

一、醫(yī)保病歷審核存在的問題

（一）醫(yī)院病歷檔案管理機(jī)制不健全

現(xiàn)階段很多醫(yī)院都已經(jīng)形成了一套適合自身發(fā)展的管理制度，并且能夠在各部門嚴(yán)格執(zhí)行，但是，醫(yī)院病歷檔案管理體制卻十分不完善，很多醫(yī)院的病歷檔案管理制度比較落后，很多年都沒有進(jìn)行更新，這嚴(yán)重影響了醫(yī)院整體的管理效率。此外，一些醫(yī)院缺失病歷檔案管理機(jī)構(gòu)，造成醫(yī)院病歷檔案儲(chǔ)存不及時(shí)，病歷檔案出現(xiàn)丟失和破損的問題，使得檔案管理失去了其真正的價(jià)值和意義，給醫(yī)院的病歷檔案管理工作帶來不便。

（二）醫(yī)院管理者對(duì)病歷審核認(rèn)識(shí)不到位

目前，很多醫(yī)院的管理層對(duì)病歷檔案的認(rèn)識(shí)不到位，不能充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院病歷檔案管理的重要性，簡(jiǎn)單的認(rèn)為醫(yī)院病歷檔案的利用價(jià)值不高，對(duì)病歷檔案的管理十分簡(jiǎn)單，缺乏技術(shù)性，忽略了醫(yī)院病歷檔案在醫(yī)療、教學(xué)和科研以及醫(yī)療糾紛等方面的重要作用?，F(xiàn)階段，醫(yī)院病歷病人就診程序一般都是先掛號(hào)，然后領(lǐng)取一本病歷診療手冊(cè)，在醫(yī)生診療完成之后由病人直接帶走，沒有在醫(yī)院留存?zhèn)浞?，即使是醫(yī)院留存了備份，也只是簡(jiǎn)單將病人檔案收集起來，沒能形成系統(tǒng)的病歷檔案管理系統(tǒng)。由于病歷檔案管理的缺失，不但造成醫(yī)院診療信息的流失，更重要的是使得醫(yī)院在越來越多的醫(yī)療訴訟中處于被動(dòng)地位。

（三）病歷檔案質(zhì)量不高，反映的信息可用性不強(qiáng)

病歷檔案是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)信息的主要載體，但是因?yàn)楫?dāng)前很多醫(yī)護(hù)人員沒有形成良好的病歷保存習(xí)慣，病歷審核制度缺失以及醫(yī)護(hù)人員自身能力不強(qiáng)導(dǎo)致病歷檔案書寫上存在很多問題，主要包括以下幾個(gè)方面：首先是病歷書寫的時(shí)候不夠認(rèn)真，對(duì)醫(yī)學(xué)用于的使用不夠規(guī)范，尤其是在填寫空白病歷時(shí)，由于第一次病歷填寫的不完全，一些項(xiàng)目存在漏填和空填的現(xiàn)象，使得后期的病歷使用價(jià)值不高，嚴(yán)重影響了病歷的質(zhì)量；其次，病歷的填寫中診斷依據(jù)不夠充分，主要診斷和次要診斷順序不清，并且沒有上級(jí)醫(yī)生的查房和處理意見；再次，醫(yī)院病歷的書寫的過程中，醫(yī)生的字跡比較潦草，很難看清楚病歷上寫的是什么內(nèi)容，甚至一些病歷還存在隨意更改的現(xiàn)象，這些情況都造成了醫(yī)院病歷質(zhì)量的低下，沒有較大的參考價(jià)值，在一定的程度上影響了醫(yī)院病歷檔案的使用價(jià)值和可信程度。

二、加強(qiáng)醫(yī)保病歷審核的應(yīng)對(duì)策略

（一）轉(zhuǎn)變觀念，提高病歷審核意識(shí)

隨著新型醫(yī)療改革制度的不斷完善，醫(yī)療服務(wù)法律法規(guī)不斷完善，人們的法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，病歷的法律效益逐漸顯現(xiàn)出來，因此，醫(yī)院管理者必須充分重視到病歷審核的重要性，轉(zhuǎn)變思想觀念，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保病歷管理，保證醫(yī)保病歷書寫質(zhì)量的同時(shí)，努力做好病歷的質(zhì)量控制，只有這樣才能保證病歷管理的科學(xué)性和合理性。

（二）建立健全病歷檔案審核和管理機(jī)制

醫(yī)院的病歷檔案審核和管理工作必須與醫(yī)院的發(fā)展同步起來，首先應(yīng)該不斷的建立和完善醫(yī)院病歷檔案管理制度，遵循科學(xué)性和及時(shí)性的原則，不斷規(guī)范醫(yī)院的病歷檔案管理工作；其次，應(yīng)該建立健全醫(yī)院病歷檔案管理機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)人員應(yīng)該對(duì)病歷檔案管理嚴(yán)格按照相關(guān)制度執(zhí)行，明確職能分工，將檔案管理工作的責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，這樣才能保證病歷檔案管理的科學(xué)性和規(guī)范化。

（三）加強(qiáng)人才培訓(xùn)，完善檔案管理人員考評(píng)機(jī)制

為了加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理工作，必須強(qiáng)化醫(yī)院病歷檔案管理人員的培訓(xùn)，要將醫(yī)院病歷檔案管理人員的培養(yǎng)納入到醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)計(jì)劃中，積極開展定期專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)院病歷檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)和應(yīng)用技巧。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理人才的吸收和引進(jìn)工作，不斷充實(shí)醫(yī)院病歷檔案管理人才梯隊(duì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案管理工作的健康發(fā)展。

三、結(jié)束語

隨著新型醫(yī)療改革的不斷深化，在市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)過程中，醫(yī)院面臨著復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，同時(shí)，隨著人們的法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益加強(qiáng)，醫(yī)院病歷管理成為加強(qiáng)醫(yī)院管理水平的重要手段，科學(xué)的病歷審核和管理可以有效的改善醫(yī)患之間的關(guān)系，因此，醫(yī)院方面必須充分認(rèn)識(shí)到病歷審核管理的重要性，建立健全病歷審核機(jī)制，加強(qiáng)人員素質(zhì)培訓(xùn)，切實(shí)提高醫(yī)保病歷審核和管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院改革的健康穩(wěn)定進(jìn)行。

[1]金麗娜.醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對(duì)策[J].金田,2014

[2]鐘玉珍.醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013