何恩榮

（河北省寬城滿族自治縣中醫(yī)院骨外科，河北寬城 067600）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高及工作和生活習(xí)慣的改變，腰椎間盤突出癥發(fā)病率呈逐年增加趨勢。臨床主要表現(xiàn)為腰痛，伴一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛或麻木，活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)、工作和生活。目前，雖然臨床治療腰椎間盤突出癥的方法很多，但療效欠佳。手術(shù)治療因創(chuàng)傷較大，盡管已發(fā)展至顯微外科手術(shù)，但手術(shù)并發(fā)癥仍較多［1］，且復(fù)發(fā)后再無有效的治療方法，患者不易接受。我們采用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服治療腰椎間盤突出癥81例，并與單純微創(chuàng)手術(shù)治療81例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)胡有谷《腰椎間盤突出癥》［2］確診。①腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域疼痛，常表現(xiàn)為下肢痛重于腰痛;②按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)出肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變4種神經(jīng)障礙體征中的2種征象;③神經(jīng)根張力試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為陽性;④影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn);腰腿痛明顯，嚴(yán)重影響工作和生活，經(jīng)2周以上保守治療效果欠佳;CT或MRI檢查證實(shí)椎間盤病變存在，突出物不超過椎管容積的30%。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)CT或MRI檢查椎間盤突出超過椎管容積的50%及以上，突出物鈣化、游離等;腰椎滑脫、明顯椎管狹窄或明顯側(cè)隱窩狹窄，既往有該節(jié)段手術(shù)史者;存在出血傾向或嚴(yán)重全身性疾病者;患者不配合治療，或中途轉(zhuǎn)為其他治療者。

1.2 一般資料全部162例均為2012—2014年河北省寬城滿族自治縣中醫(yī)院骨外科門診（52例）及住院（110例）患者，隨機(jī)分為2組。治療組81例，男47例，女34例;年齡24～75歲，平均（48±0.8）歲;病程2周～31年，平均（4±0.7）年;病變部位:第3～4腰椎5例，第4～5腰椎29例，第5腰椎～第1骶椎38例，2個(gè)節(jié)段同時(shí)突出9例。對(duì)照組81例，男50例，女31例;年齡22～71歲，平均（47±0.6）歲;病程1周～29年，平均（4±1.7）年;病變部位:第3～4腰椎11例，第4～5腰椎34例，第5腰椎～第1骶椎31例，2個(gè)節(jié)段同時(shí)突出5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組予微創(chuàng)手術(shù)（椎間盤髓核旋切、射頻熱凝靶點(diǎn)、臭氧盤內(nèi)消融術(shù)）聯(lián)合術(shù)后補(bǔ)腎活血湯口服治療。

1.3.1.1 微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前常規(guī)CT室紫外線空氣消毒30 min以上，患者俯臥于CT床上，腹部墊軟枕，使腰部平直，術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測心率、血壓和末梢血氧飽和度，并建立靜脈通路。先行病變節(jié)段椎間盤CT掃描，確定病變椎間盤后，于CT下定位。一般采用患側(cè)“安全三角”入路，標(biāo)記好穿刺點(diǎn)，并量好角度及進(jìn)針深度，然后常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌手術(shù)單，用15 cm旋切穿刺套管針進(jìn)行穿刺。首先以1%鹽酸利多卡因局部麻醉，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、纖維環(huán)到達(dá)突出的椎間盤內(nèi)。穿刺過程中注意如患者出現(xiàn)向下肢放射性疼痛，則調(diào)整穿刺方向，當(dāng)針穿過纖維環(huán)，進(jìn)入椎間盤內(nèi)時(shí)會(huì)有“落空感”。穿刺成功后行CT掃描，確定穿刺針針尖位于椎間盤內(nèi)，且距椎間盤邊緣約1～1.5 cm處。然后拔出套管針芯，插入電動(dòng)旋切（型號(hào)407-251，美國史賽克醫(yī)療器械有限公司）鉆頭，行電動(dòng)旋切，約15 s停一下，每次旋切約90 s左右。然后拔出電動(dòng)旋切針，用無菌慶大霉素0.9%氯化鈉注射液紗布將電動(dòng)旋切針上的髓核組織擦拭干凈，放入彎盤中。如此連續(xù)電動(dòng)旋切4次左右，一般50歲以下患者可取出髓核組織約0.6 cm3。然后用20 mL注射器抽取60%臭氧（型號(hào)Ozomed smartline，德國卡特醫(yī)用臭氧治療儀）5～10 mL，經(jīng)旋切套管針孔道注入椎間盤髓核組織內(nèi)，此時(shí)行病變椎間盤CT，可見髓核內(nèi)彌散的臭氧。最后將配套射頻熱凝器的射頻針（型號(hào)YZB/CEM 1810-2010，德國英諾曼德醫(yī)療科技有限公司）插入旋切套管針孔道內(nèi)，并經(jīng)CT掃描證實(shí)針尖位于椎間盤突出物附近，經(jīng)50 Hz感覺神經(jīng)刺激、2 Hz運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激測試無誤后，分別行40℃、60℃、70℃、80℃射頻熱凝各60 s，90℃射頻熱凝180 s，待射頻針冷卻至45℃后拔出射頻針。然后于旋切套管針孔道內(nèi)置入硬膜外導(dǎo)管于椎間盤髓核組織內(nèi)，并再次行CT掃描，證實(shí)硬膜外導(dǎo)管位于椎間盤髓核組織內(nèi)，經(jīng)皮下隧道穿出體外，縫合固定。術(shù)后每日于導(dǎo)管處向椎間盤髓核組織內(nèi)注射60%臭氧5～10 mL，連用3 d。同時(shí)予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染、脫水藥物減輕局部水腫3 d，3 d內(nèi)絕對(duì)臥床休息，一般5 d出院，出院后臥床休息2 d，2個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重、久站及久坐。

1.3.1.2 術(shù)后中藥內(nèi)服予補(bǔ)腎活血湯。藥物組成:桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、全蝎各12 g，蜈蚣2條，鹿茸15 g，杜仲30 g，川續(xù)斷30 g，制川烏頭10 g，附子15 g，甘草30 g，木瓜15 g，威靈仙15 g，馬錢子5 g。上藥加冷水1 500 mL，浸泡30 min，武火先煎10 min，再文火煎煮20 min，前后共煎煮3次，將所得藥液混勻得藥液600 mL，分早、中、晚3次服，每日1劑，連用5 d。

1.3.2 對(duì)照組單純予微創(chuàng)手術(shù)治療，方法同對(duì)照組。術(shù)后每日于導(dǎo)管處向椎間盤髓核組織內(nèi)注射60%臭氧5～10 mL，連用3 d，并予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染、脫水藥物減輕局部水腫，治療3 d。5 d出院。

1.4 觀察項(xiàng)目治療后觀察2組臨床療效，隨訪1年統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］擬定。痊愈:腰腿痛消失，直腿抬高＞70°，能恢復(fù)原工作，療效指數(shù)≥90%;好轉(zhuǎn):腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善，30%≤療效指數(shù)＜90%;無效:腰腿痛癥狀、體征無改善或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況2組患者均手術(shù)順利，均未發(fā)生感染及神經(jīng)、大血管、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)成功率100%。

2.2 2組臨床療效比較治療組81例，痊愈56例，好轉(zhuǎn)23例，無效2例，總有效率97.53%;對(duì)照組81例，痊愈37例，好轉(zhuǎn)35例，無效9例，總有效率88.89%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組復(fù)發(fā)率比較治療組痊愈56例，復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率8.93%;對(duì)照組痊愈37例，復(fù)發(fā)27例，復(fù)發(fā)率72.97%。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組低于對(duì)照組。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，腰椎間盤退行性變是其發(fā)病的重要基礎(chǔ)［4-5］。長期椎間盤退變，導(dǎo)致纖維環(huán)及其內(nèi)的髓核向外突出，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫、粘連，出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征。因此，治療腰椎間盤突出癥的主要措施是降低椎間盤內(nèi)壓，設(shè)法解除突出物對(duì)相鄰組織的壓迫，解除神經(jīng)根水腫。基于這一原理，我們采用經(jīng)皮旋切技術(shù)，采用專業(yè)穿刺針管作為可以移除組織的管道，直達(dá)椎間盤內(nèi)空間。當(dāng)特殊設(shè)計(jì)的旋切鉆頭刺激時(shí)，旋切鉆頭高速旋轉(zhuǎn)，利用阿基米德壓力原理，造成引力，通過穿刺針套管移出椎間盤髓核內(nèi)的突出組織，從而大大降低椎間盤內(nèi)及周圍環(huán)繞神經(jīng)的壓力，達(dá)到治療疼痛的目的。同時(shí)，旋切直接將椎間盤內(nèi)的髓核組織旋切出一部分，減少了椎間盤內(nèi)髓核的體積。俞志堅(jiān)等［6］觀察臭氧對(duì)髓核超微結(jié)構(gòu)的影響，顯示實(shí)驗(yàn)髓核體積明顯縮小，同時(shí)電動(dòng)旋切打通孔道有利于臭氧彌散。臭氧的強(qiáng)氧化作用可以氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使椎間盤容量減少［7］，并對(duì)椎間盤內(nèi)旋切后的殘留髓核組織發(fā)揮強(qiáng)氧化作用，使髓核萎縮，術(shù)后連續(xù)3 d向椎間盤髓核內(nèi)注射60%臭氧，可以進(jìn)一步氧化殘留髓核組織，使臭氧作用更持久。而射頻熱凝可使部分髓核變性、凝固、收縮，從而縮小體積，解除壓迫［8］。此外，熱能可凝固分布于纖維環(huán)上的竇椎神經(jīng)，改善椎間盤炎性環(huán)境，減少刺激傳入，射頻熱凝改善局部血液循環(huán)，溫?zé)嵝?yīng)使神經(jīng)根椎管內(nèi)炎癥反應(yīng)消退，從而緩解臨床癥狀。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬腰腿痛、痹證等范疇，病因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪、勞損跌仆致氣血凝滯，筋脈不利，病機(jī)特點(diǎn)是腎虛為本，外傷血瘀為標(biāo)。治宜補(bǔ)腎強(qiáng)腰，活血化瘀，兼祛風(fēng)寒濕邪。目前保守治療方法主要包括針灸、推拿、牽引、藥物等［9-11］。我們采用補(bǔ)腎活血湯，藥以鹿茸、杜仲、川續(xù)斷、制川烏頭、附子補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨，祛風(fēng)濕;全蝎、蜈蚣、木瓜、威靈仙通經(jīng)活絡(luò)，祛風(fēng)除濕;桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、馬錢子活血化瘀，行氣止痛;馬錢子活血通絡(luò)，除風(fēng)祛濕，消腫止痛;甘草調(diào)和諸藥，并解附子、川烏頭之毒。全方共奏補(bǔ)腎、除風(fēng)濕、活血化瘀止痛之功效。

本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服治療腰椎間盤突出癥，總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），具有方法簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效肯定及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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（本文編輯:曹志娟）