劉澤良

（攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū) 普外科，四川 攀枝花 617063）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是臨床膽道外科開展最多、技術(shù)最為成熟的微創(chuàng)外科手術(shù)，是現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)的典范。隨著LC手術(shù)的廣泛開展，其膽囊管殘留結(jié)石的發(fā)生率也在逐步地升高，并越來越引起人們的關(guān)注，國內(nèi)有文獻(xiàn)報道其發(fā)生率約占所有LC手術(shù)后患者的0.1%～1.0%[1]。我院2000年1月至2014年8月行LC手術(shù)6500余例，術(shù)后共發(fā)生膽囊管殘留結(jié)石11例，經(jīng)過積極地再次手術(shù)處理，臨床效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例，其中男3例，女8例；年齡32～71歲，中位年齡57.3歲。首次入院時7例為急性結(jié)石性膽囊炎急診行LC手術(shù)治療；4例為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石擇期行LC手術(shù)治療。11例均于術(shù)后2～15個月再次出現(xiàn)原LC手術(shù)前相同的臨床癥狀，其中以反復(fù)發(fā)作的腹痛癥狀為主，而且往往以進(jìn)食后誘發(fā)并加重，并向右肩背部放射；2例在疼痛發(fā)作的同時還出現(xiàn)輕度腹脹癥狀；1例伴有不同程度的腹瀉，以進(jìn)食油膩食物為重。所有11例開始均以“急性膽管炎”或“膽囊切除術(shù)后綜合征”長期于門診治療。后反復(fù)行B超、CT檢查及最后行MRCP、ERCP等檢查才得以確診：殘余膽囊伴結(jié)石；1例同時伴膽總管下段結(jié)石，經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）而取出結(jié)石。所有11例均于LC手術(shù)后6～18個月再次行開腹手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用氣管插管全麻，右肋緣下斜切口。術(shù)中見11例均是膽囊管殘留過長，長度約1.5～3.0 cm，其中7例見膽囊管與膽總管并行段長約1.5～2.0 cm；3例膽囊管殘留部遠(yuǎn)端局部擴(kuò)張，似小膽囊狀，膽囊管內(nèi)均有結(jié)石占位，結(jié)石直徑0.2～1.0 cm。5例殘留膽囊管及周圍組織呈急性炎癥樣改變，局部組織充血、水腫及粘連明顯；6例則呈慢性炎癥樣改變，局部組織有不同程度的瘢痕增生、變硬。所有11例均行殘留膽囊管切除，并充分取出其內(nèi)殘留的結(jié)石，膽囊管重新結(jié)扎或縫扎的部位距膽管0.3～0.5 cm，均常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 結(jié)果

本組11例均成功地完成了再次開腹手術(shù)治療，術(shù)后無出血、膽漏、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，腹腔引流管均于術(shù)后2～3 d拔除。所有患者均恢復(fù)良好，原存在的臨床癥狀均全部消失。術(shù)后均獲隨訪6～18個月，平均（10.2±1.5）個月，所有患者均恢復(fù)了正常的生活和工作，多次行B超、CT檢查均未發(fā)現(xiàn)有異常。

2 討論

目前膽囊管殘留結(jié)石已是LC手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，劉榮[2]統(tǒng)計報道其發(fā)生率較傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)（OC）為高，而且還有逐漸增高的趨勢。據(jù)國內(nèi)外多中心回顧性研究估計約占所有LC手術(shù)后患者的0.1%～1.0%。本組病例行LC手術(shù)6500余例，術(shù)后共發(fā)生膽囊管殘留結(jié)石11例，約占0.17%，在文獻(xiàn)統(tǒng)計的范圍內(nèi)，而且偏低限。

2.1LC術(shù)引起膽囊管殘留結(jié)石的原因

在LC手術(shù)中膽囊管殘留過長，這是引起LC手術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石的解剖學(xué)基礎(chǔ)及常見原因。而造成膽囊管殘留過長的常見原因如下：（1）解剖因素：患者膽囊管出現(xiàn)解剖變異，膽囊管常與膽總管長段并行并低位開口于膽總管，或開口于膽總管的后內(nèi)方；患者膽囊三角（Calot三角）脂肪堆積明顯，進(jìn)一步地解剖分離較為困難等。（2）病理因素：如急性或亞急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎等，由于局部組織的充血水腫、粘連及瘢痕的增生、攣縮，常常導(dǎo)致Calot三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，手術(shù)操作十分的困難，術(shù)者術(shù)中為防醫(yī)源性副損傷而未行徹底的解剖分離，膽囊管未行充分的游離。（3）技術(shù)因素：術(shù)者經(jīng)驗不足，在解剖分離Calot三角的過程中，當(dāng)遇到手術(shù)操作困難時，為保證手術(shù)安全，在解剖不充分的情況下就緊貼膽囊壺腹部結(jié)扎、切斷膽囊管。

在膽囊管殘留過長的情況下，一方面膽囊管內(nèi)原有的結(jié)石和術(shù)中由于操作擠壓所形成的醫(yī)源性膽囊管結(jié)石容易殘留；另外膽囊管內(nèi)的黏膜未經(jīng)滅活處理，其本身就具有分泌和吸收功能，這將成為術(shù)后形成小膽囊、再發(fā)結(jié)石及感染的基礎(chǔ)[3]。

2.2LC術(shù)引起膽囊管殘留結(jié)石的診斷

當(dāng)LC手術(shù)后患者原有癥狀沒有緩解或再次出現(xiàn)原有癥狀、并反復(fù)發(fā)作時，在排除其它容易與膽囊病變相混淆的臟器病變外，應(yīng)高度懷疑有膽囊管殘留結(jié)石的發(fā)生[5]。應(yīng)及時采用相關(guān)的影像學(xué)檢查，以明確診斷。B超、CT檢查是臨床較常采用的檢查方式，但其對膽囊管殘留結(jié)石的診斷幫助不大；MRCP對膽囊管殘留結(jié)石有較高的診斷價值、而且無創(chuàng)，可以對較小的殘留結(jié)石、膽囊管殘留的長度及形態(tài)等進(jìn)行較好的顯示和判斷，并為再次手術(shù)提供影像學(xué)參考資料。因此，在B超、CT檢查不能提供有價值的診斷線索時，應(yīng)及時選用MRCP檢查。

2.3LC術(shù)引起膽囊管殘留結(jié)石的治療

目前對于LC手術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石的治療方式并無爭議，再次行手術(shù)切除殘留過長的膽囊管組織及同時取除其內(nèi)殘留的結(jié)石，成為其唯一有效的治療方式。對于再次手術(shù)治療所采用的手術(shù)方式，由于術(shù)后局部組織的粘連、瘢痕增生及解剖變異，若仍采用腹腔鏡手術(shù)則有一定的難度，手術(shù)風(fēng)險較大，易造成術(shù)中副損傷的發(fā)生，因此應(yīng)以開腹手術(shù)為首選。在再次行開腹手術(shù)治療時，術(shù)中必須注意遵循以下操作技術(shù)要點(diǎn)：（1）手術(shù)切口不能過小，良好的手術(shù)野暴露是保證手術(shù)成功的根本。（2）要耐心細(xì)致地進(jìn)行解剖，術(shù)中要緊貼肝臟臟面采用由外向內(nèi)、由淺入深的方法逐步進(jìn)行解剖分離局部組織粘連，直到膽管平面，經(jīng)穿刺證實后再沿膽管平面進(jìn)一步地解剖分離，直到充分顯露肝總管、膽總管及交匯處的膽囊管，明確三管關(guān)系，再沿膽囊管逆行解剖游離出整個殘留過長的膽囊管及膽囊壺腹，再將膽囊管在適當(dāng)?shù)奈恢弥匦逻M(jìn)行結(jié)扎處理。（3）由于是再次手術(shù)，術(shù)后局部滲血、滲液較多；再有為防術(shù)后膽漏的發(fā)生，因此必須妥善放置好腹腔引流管。

2.4LC術(shù)引起膽囊管殘留結(jié)石的預(yù)防措施

在LC手術(shù)中必須要嚴(yán)格遵循LC手術(shù)的操作規(guī)程，其中在對膽囊管的處理時必須要盡量做到全程解剖，充分游離、顯露膽囊管及與其連接的鄰近膽總管和肝總管，明確三管關(guān)系，在離與膽管交匯處0.3～0.5 cm的位置進(jìn)行施夾結(jié)扎、剪斷膽囊管，這樣能夠保證在處理膽囊管時不至于殘留過長，這是有效預(yù)防LC手術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)。另外，膽囊管結(jié)石的術(shù)前確診率不高，B超及CT檢查往往只能提供一些間接的征象，而術(shù)前MRCP、ERCP檢查膽道系統(tǒng)顯影較好，有較高的診斷價值，但由于有創(chuàng)和費(fèi)用因素，臨床一般只用于檢查懷疑合并膽總管結(jié)石的患者。因此，在LC手術(shù)中對膽囊管已存在結(jié)石的正確判斷和處理就顯得尤其重要，是預(yù)防LC手術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石發(fā)生最重要的環(huán)節(jié)。筆者通過對多年行LC手術(shù)經(jīng)驗的總結(jié)，認(rèn)為此一般分以下兩種情況[4]：（1）膽囊管未嵌頓結(jié)石的判斷和處理：由于結(jié)石未嵌頓此術(shù)中往往缺乏特征性的表現(xiàn)，常常未引起術(shù)者的注意，若再加上術(shù)中膽囊管保留過長，就易引起術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石的發(fā)生。因此，當(dāng)術(shù)前影像檢查見膽囊結(jié)石較小，術(shù)中同時又發(fā)現(xiàn)膽囊管相對較粗時，要隨時警惕有膽囊管結(jié)石存在的可能。另外，在這種情況下術(shù)中行牽拉膽囊時要特別小心，不要過度地擠壓膽囊，慎防將結(jié)石擠入膽囊管。再有在分出膽囊管后應(yīng)注意用彎鉗從近膽管處開始，向膽囊方向輕輕逐步夾持?jǐn)D壓，可將膽囊管內(nèi)的結(jié)石推擠回膽囊，再行膽囊管的結(jié)扎處理。（2）膽囊管嵌頓結(jié)石的判斷和處理：膽囊管結(jié)石嵌頓常引起膽囊的急性炎癥和積液、積膿。由于結(jié)石的嵌頓，此在術(shù)中往往都具有特征性的表現(xiàn)，如膽囊管局部膨隆、觸之質(zhì)地較硬、有異物感等，故術(shù)中發(fā)現(xiàn)并診斷相對較為容易。但其處理則相對較為困難，當(dāng)術(shù)中遇到此種情況、并發(fā)現(xiàn)嵌頓的結(jié)石距膽管較近而不能直接施夾時，我們的處理方式是：①仍采用長彎分離鉗從膽囊管匯入膽管處開始，輕輕逐步向膽囊側(cè)夾持?jǐn)D壓，可將部分嵌頓、粘連不緊的結(jié)石推擠回膽囊。②若結(jié)石粘連、嵌頓較緊，用前法無法推動時，則可以將其近膽囊側(cè)切開，再用彎鉗掏、擠出結(jié)石，直致流出清亮的膽汁為準(zhǔn)，再根據(jù)膽囊管的具體情況來進(jìn)行相應(yīng)的處理。但在采用前法進(jìn)行操作時一定要小心，慎防將膽囊管內(nèi)的結(jié)石推擠入膽管，形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石的發(fā)生。

[1] 費(fèi)維國, 姚坦. 膽囊切除術(shù)后殘余膽囊結(jié)石28例診治分析 [J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版), 2009, 3(2): 145-146.

[2] 劉榮. 膽囊切除術(shù)后綜合征 [J]. 中國實用外科雜志, 2002, 22(7): 387-389．

[3] 姜皓, 施維錦. 膽囊管殘留綜合征的診治 [J]. 肝膽胰外科雜志,2010, 22(2): 104-106.

[4] 劉澤良, 孫世明. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)繼發(fā)膽管結(jié)石的預(yù)防體會[J]. 肝膽胰外科雜志, 2014, 26(2): 130-132.

[5] 李東恩, 宋甫春. 12例殘余膽囊結(jié)石診治分析 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(1): 73-74.