滕 菲

（內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特 010110）

急性心肌梗死是冠狀動脈血供出現(xiàn)急劇減少或中斷，使之相應的心肌發(fā)生嚴重且持久的缺血，最終造成心肌壞死.臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、持續(xù)胸痛，心電圖發(fā)生動態(tài)改變，血清心肌損傷標志物增高[1].1977年，Gruenzig醫(yī)師實施了世界上第一例經皮冠狀動脈內成形術，開創(chuàng)了介入心臟病學的新紀元.經皮冠狀動脈介入術既可以開通心?；颊吖跔顒用}血管，還能使心肌組織得到有效灌注，因此已經成為急性心肌梗死血運重建治療的重要手段之一.然而，伴隨著介入手術的增多，治療產生的并發(fā)癥也隨之體現(xiàn)出來，為了使介入治療達到滿意的療效，對手術并發(fā)癥相關問題的分析和對并發(fā)癥的及時正確治療就顯得格外重要.本文主要就經皮冠狀動脈介入治療后嚴重并發(fā)癥的產生原因和機制、治療方法和進展等方面進行綜述.

1 慢血流和無復流

資料顯示，PCI術中有0.6%～33%的患者發(fā)生慢血流和無復流，引起心肌代謝障礙，影響患者近期和遠期的預后.

1.1 產生原因和機制

PCI術中發(fā)生慢血流和無復流的原因和機制尚存在爭議目前傾向于以下五個因素：

1.1.1 血管內皮損傷.手術可造成內皮細胞的損傷或剝脫,此時,鄰近細胞出現(xiàn)再生修復以取代受損或剝脫的內皮,這個過程稱為內皮再生，再生內皮細胞其本身的功能即產生變化.已有研究表明,損傷后再生的內皮細胞存在功能異常,主要表現(xiàn)為內皮依賴性血管舒張能力的降低.

1.1.2 微血栓阻塞毛細血管.介入手術治療過程中,心外膜血管開通,不穩(wěn)定斑塊破裂及碎片脫落可導致遠端血管血栓栓塞、微循環(huán)阻塞,產生慢血流.微栓子主要來源于冠脈不穩(wěn)定病變中的粥樣斑塊碎片(如膽固醇結晶等)和徽血栓,血管介人治療過程中可以導致粥樣斑塊機械性破裂,產生碎片,這些斑塊碎片栓塞冠脈遠端，導致慢血流和無復流的產生.

1.1.3 內分泌因素.手術對狹窄的冠狀動脈血管進行機械性擴張,會損傷冠狀動脈血管內皮細胞,使內皮細胞釋放內皮素增加,血管內皮失去屏障作用;內皮細胞損傷后一氧化氮合成減少,打破內皮素和一氧化氮的相對平衡狀態(tài),內皮素可促進內皮細胞釋放血管緊張素,血管緊張素又以濃度依賴方式刺激內皮素的合成和釋放，導致血管收縮，血流減慢.

1.1.4 心肌細胞水腫.局部的心肌細胞向管腔突出形成毛細血管內細胞栓塞,使管腔狹窄,血流量下降.

1.1.5 白細胞聚集.Ambrosio等發(fā)現(xiàn)無復流區(qū)微血管內大量中性粒細胞積聚,Byrne等也發(fā)現(xiàn)去除白細胞的血液再灌注缺血心肌可減輕無復流和心肌梗死面積,提示白細胞聚集及其與內皮細胞間的相互作用,可能是產生慢血流和無復流的機制之一[2].

1.2 治療方法和進展

目前慢血流和無復流的治療主要有藥物、器械及外科手術.器械較有爭議.外科手術是急診冠狀動脈旁路移植術，用于治療慢血流和無復流，但多為無奈之舉，對無復流本身無效.而目前藥物是主要且最為有效的治療措施.以下主要詳述藥物治療措施：

1.2.1 硝酸甘油：是內皮不依賴性血管擴張劑,在體內直接釋放一氧化氮而發(fā)揮擴血管作用.但易引起不良反應，如頭痛、低血壓以及反射性心動過速.

1.2.2 硝普鈉：直接形成NO并迅速分解成緩激肽而發(fā)揮效應.硝普鈉提供的NO可明顯改善冠狀小血管和微血管功能障礙，用于治療PCI后慢血流和無復流現(xiàn)象安全有效，且無明顯低血壓等副作用.

1.2.3 GPIIb或IIIa受體拮抗劑：GPIIb或IIIa受體拮抗劑的應用是行PCI治療急性心梗的一大進展，可使早期行PCI治療的急性心梗治療患者明顯受益，近來國外多個研究結果表明，GPIIb或IIIa受體拮抗劑能明顯降低急性心肌梗死患者的病死率、心肌梗死發(fā)生率并能夠切合急診血管重建治療的需要.通過抑制血小板激活和血小板活性物質釋放，減少遠端微血栓形成和抑制血管痙攣來改善微循環(huán)血流，顯著提高心肌梗死有關動脈TIMI3級血流，明顯改善心肌梗死有關的區(qū)域進行再灌注治療.其中鹽酸替羅非班作為一種高效、高選擇性非肽類GPIIb或IIIa受體拮抗劑，能阻斷引起血小板聚集的最后通路，防止血小板血栓形成.其作用機制新穎、安全性好、臨床療效確切，與肝素(低分子肝素)、阿司匹林和氯吡格雷合用，在飽和的抗凝血和抗缺血治療的基礎上，還能使急性心梗患者的終點事件發(fā)生率顯著下降，明顯減少心血管并發(fā)癥[3].故鹽酸替羅非班有較高的臨床應用和推廣價值.

2 急性心包填塞

急性心包填塞 (acute cardiac tamponade,ACT)是經皮冠狀動脈介入治療 (percutaneous coronary intervention,PCI)過程中的嚴重并發(fā)癥.心包積血可以導致嚴重的血流動力學障礙,如果診斷及治療不及時,常常帶來嚴重后果,甚至危及患者的生命.

2.1 產生原因和機制

患者PCI期間并發(fā)ACT的原因考慮如下：

2.1.1 冠狀動脈穿孔.冠狀動脈穿孔是PCI少見并發(fā)癥，發(fā)生率為0.37%～0.93%，隨著復雜病變、PCI的增多以及新器械的應用,穿孔發(fā)生率呈增加趨勢,主要不良心臟事件心包填塞發(fā)生率為24.2%～46.2%[4].指引導絲穿孔及擴張壓力過高是導致冠狀動脈穿孔的重要原因.為避免以上情況發(fā)生，應注意(1)使用親水涂層導絲時，應輕柔操作并注意其尖端位置不宜過深,同時盡量避免中硬以上的鋼絲;（2）對于慢性閉塞病變，應確認導絲在遠端真腔內方可行球囊擴張,擴張時要注意壓力情況且避免一次性大球囊高壓擴張.

2.1.2 心肌損傷穿孔.急性心肌梗死患者特別是下壁心肌梗死患者易出現(xiàn)心動過緩現(xiàn)象,PCI期間往往需要安裝心臟臨時起搏器,由于局部心肌壞死、室壁變薄及臨時起搏電極的損傷,拔除電極時有可能造成局部心肌穿孔,加上患者同時積極抗凝、抗血小板治療,故可能導致ACT的發(fā)生.最近國內亦有臨時起搏電極導管導致ACT的報道[5].為避免以上情況發(fā)生，對于安裝心臟臨時起搏器的患者，應注意（1）盡量縮短臨時起搏時間,拔除電極時動作一定要輕柔；（2）避免起搏電極張力過大，盡量選用輕柔電極，若有條件則應放置漂浮起搏電極.

2.2 治療方法和進展

ACT的處理取決于病變出現(xiàn)的時間、穿孔大小、出血量和速度以及患者的血流動力學狀況.

2.2.1 如果ACT術中即刻出現(xiàn),首先積極封閉冠脈穿孔點.運用球囊長時間低壓擴張或用灌注球囊壓迫出血點,必要時可置入帶膜支架.若不能及時封閉穿孔,應監(jiān)測并糾正抗凝狀態(tài),靜脈輸注血小板同時運用魚精蛋白對抗肝素;其次積極維持患者血流動力學穩(wěn)定.及時心包穿刺并置管引流,同時建議靜脈回輸心包引流血.如出現(xiàn)心功能不全伴持續(xù)低血壓時,可給予主動脈內氣囊反搏治療及胸外科急診手術治療.

2.2.2 如果ACT術后出現(xiàn),冠狀動脈穿孔往往較小,心包填塞往往出血量并不大,但即使出血量僅僅在150～300mL,由于出血迅速同樣會引起嚴重的循環(huán)衰竭,此時應該即刻心包穿刺并置管引流,同時輸入足夠的液體包括自身心包引流血靜脈回輸十分重要.如果診治及時,往往不需要外科進一步治療.

3 支架內血栓形成

自經皮冠狀動脈支架介入術應用于臨床以來，因血管彈性回縮和夾層導致的急性并發(fā)癥的發(fā)生率大大下降，但支架術后的血栓并發(fā)癥又成為影響PCI預后的重要問題.雖然支架內血栓的發(fā)生率不高，僅在0.4%～1.6%[6]，但仍需醫(yī)生高度重視，因為支架內血栓一旦形成，若不加以及時正確的處理，就會導致非致命性心肌梗死甚至死亡等嚴重的心血管不良事件.

3.1 產生原因和機制

3.1.1 支架因素.臨床上廣泛應用的是金屬裸支架和藥物涂層支架.金屬支架具有表面粗糙,富有顆粒,混有雜質的特性,表面易導致血小板的聚集,而血小板的黏附聚集以及它所引發(fā)的纖維蛋白原的沉積是支架內血栓形成的主要病理生理基礎.藥物涂層支架由支架,聚合物涂層和抑制細胞增殖的藥物所組成,它延遲血管內皮化,有可能增加遲發(fā)性支架內血栓的發(fā)生幾率.雖然有研究表明，藥物涂層支架發(fā)生遲發(fā)性支架內血栓的幾率極低，但確實存在，仍應受到重視.

3.1.2 臨床因素.臨床隨機試驗的結果顯示ACS急性PCI的支架內血栓發(fā)生率為2.9%,高于穩(wěn)定型冠心病患者的冠脈支架術(0.4%～1.3%).女性,高齡(>75歲),糖尿病,高血壓病,左室功能減退,也與支架內血栓形成密切相關.由于目前血小板治療的強化，多數(shù)研究結果已不再顯示急診或非計劃支架置入術出現(xiàn)支架內血栓的發(fā)生率高于擇期支架置入術.

3.1.3 病變因素.Chieffo等發(fā)現(xiàn),支架長度是預測術中支架血栓的唯一因素,認為長病變使用長效藥物涂層支架可能增加術中支架血栓的風險.此外,還有研究顯示,偏心病變,嚴重狹窄病變及含血栓病變支架術后的支架血栓發(fā)生率較高.

3.1.4 介入操作因素.支架置入后低壓擴張,支架貼壁欠佳,支架近端或遠端的內膜撕裂,支架膨脹不全,遠端夾層未被支架覆蓋,均可能與血栓形成有關.

3.1.5 藥物因素.抗血小板藥物治療是預防PCI術后支架內血栓形成的關鍵,如果對抗血小板藥物過敏或由于其它原因不能服用,維持用藥的時間不夠,劑量不足,或對抗血小板藥物抵抗可導致支架內血栓的發(fā)生.

3.2 治療方法和進展

在PCI術前10d,開始應用氯吡格雷治療組與未應用藥物組相對比,AMI的發(fā)病率明顯降低,在PCI術后,所有安置支架的患者接受開放的ADP受體拮抗劑氯吡格雷,聯(lián)合阿司匹林治療2～4周.以往在術前應用的氯吡格雷的劑量為負荷劑量300mg，加用325mg阿司匹林，可獲得較好療效.但近年來，有研究表明，300mg負荷劑量的氯吡格雷不能產生最大的血小板抑制作用，而首劑600mg的大負荷氯吡格雷能起到更好的抑制血小板的作用，在2h內就可達到有效的血小板抑制.此外，研究證明，阿昔單抗和替羅非班都能夠有效的減少支架內血栓的形成，但其出血并發(fā)癥發(fā)生率為36%,血小板減少癥發(fā)生率低,但較為嚴重,因此用藥時尚需密切監(jiān)控.近來的研究也證實,西洛他唑是一種強而有效的血小板抑制劑,但關于西洛他唑的試驗結果主要來源于一些單中心小樣本的研究結果,尚有待進一步的研究來評價.

4 小結

通過以上的概述，筆者認為，臨床上需要進一步完善PCI技術、介入器械和輔助藥物的應用，來降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高冠狀動脈血運重建的安全性.欲做到這一點，需要臨床醫(yī)生和幕后的科研工作者共同努力，開展PCI相關方面的研究，不斷完善并制定切實有效的管理策略，使PCI手術的治療效果更好，使更多的患有急性心肌梗死的患者受益.

〔1〕葛均波，徐永健.內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

〔2〕周立君,陳桂英.冠狀動脈無復流現(xiàn)象研究進展[J].中國循環(huán)雜志，2007,22(1):75-77.

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〔4〕Gruberg L,Pinnow E,Flood R,et al.Incidence,management,and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention[J].AmJCardiol,2000,86(6):680-682.

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〔6〕LemosPA, serruysPW, vanDomburgRT,etal.Unrestricted utilization of sirolimus-eluting stents comparedwith conventionalbare stent implantation in the " realworld":The Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH)registry[J].Circulation,2004,109(2):190-195.

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