李明武，陳小保，陳寧，耿彪

老年急性重癥膽管炎（ACST）是膽道系統(tǒng)的高危急腹癥，起病急聚，病情兇險(xiǎn)，容易發(fā)生感染性休克和MODS，常需急診行膽道減壓手術(shù)治療。而老年人常合并多種臟器疾病，急診膽道減壓手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，容易引起合并疾病的加重和多種并發(fā)癥的發(fā)生，治療不及時或處理不合理，病死率可高達(dá)50%～70%[1]。隨著內(nèi)鏡和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡三鏡聯(lián)合序貫治療的方法被越來越多的應(yīng)用于老年急性重癥膽管炎的治療中。我院2008年10月至2013年10月對24例老年急性重癥膽管炎患者采用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡聯(lián)合治療，取得滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

參照ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取年齡大于60歲的急性重癥膽管炎患者24例，其中男10例，女14例，年齡61～93歲，平均75歲。臨床表現(xiàn)：24例均有不同程度的黃疸和上腹痛，具有典型的黃疸、上腹痛、寒戰(zhàn)或高熱等Charcot三聯(lián)征14例，伴有低血壓，神志改變5例，合并膽源性胰腺炎2例。2例既往有腹腔鏡膽囊切除史。24例患者中合并有高血壓14例，冠心病6例，糖尿病6例，慢支肺氣腫3例。有3例同時合并2種以上并存病。所有病例均經(jīng)B超和MRCP檢查，其中膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石16例，單純膽總管下端結(jié)石2例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石4例，壺腹部腫瘤2例。

1.2 治療方法

24例患者均首選十二指腸鏡治療建立膽道引流，以減輕膽道壓力，減少毒素吸收，解除膽道梗阻，術(shù)中盡可能縮短手術(shù)時間、減少創(chuàng)傷，以建立有效的膽道引流為原則。全部患者均予以十二指腸鏡下乳頭括約肌切開（EST），2例患者膽總管下端小結(jié)石行取石網(wǎng)籃取石，2例壺腹部腫瘤患者一般情況較差，不能耐受開腹手術(shù)，行膽道塑料支架置入術(shù)，22例行鼻膽管引流（ENBD）。20例待病情緩解后行LC（2例既往有LC手術(shù)史除外）+LCBDE+術(shù)中或術(shù)后膽道鏡取石。具體操作：在X光機(jī)監(jiān)視下先行ERCP，患者左側(cè)臥位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情給予或不給予建立靜脈通道，十二指腸鏡順利找到十二指腸乳頭，導(dǎo)管通過十二指腸乳頭入膽總管，抽取部分膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，同時可以減輕膽道壓力。注入造影劑，見肝外膽管顯影并擴(kuò)張，膽總管內(nèi)見充盈缺損。全部患者先行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開，2例壺腹部腫瘤患者放置膽道塑料支架結(jié)束手術(shù)，2例膽總管下端小結(jié)石行取石網(wǎng)籃取石后放置鼻膽管引流，20例膽總管多發(fā)結(jié)石或結(jié)石直徑大于0.5 cm只行鼻膽管引流（ENBD），其中18例合并膽囊結(jié)石，2例既往有LC手術(shù)史。術(shù)后根據(jù)患者病情給予保肝、抗炎抗胰酶及對癥治療，同時積極治療合并疾病，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，黃疸明顯消退。約治療1周后，待患者一般情況好轉(zhuǎn)，給予全麻下行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合纖維膽道鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）術(shù)。術(shù)中膽道鏡探查了解結(jié)石位置、大小、多少，本組病例中4例同時合并有肝內(nèi)外膽管結(jié)石，采取常規(guī)膽道取石鉗、鹽水沖洗、膽道鏡網(wǎng)籃三種取石方法盡可能取凈膽道結(jié)石，對于嵌頓較大且較固定的結(jié)石，我們采用鈥激光碎石后取出。膽道探查完畢，根據(jù)情況放置或不放置T管，考慮可能出現(xiàn)殘存結(jié)石則放置T管，以便后期膽道鏡取石同時拔除鼻膽管，否則可在確保鼻膽管位置較佳引流通暢情況下不放置T管I期縫合膽總管。本組4例I期縫合膽總管，16例放置T管，其中3例發(fā)現(xiàn)殘存結(jié)石，術(shù)后二次膽道鏡取石。

2 結(jié)果

全部病例均先行十二指腸鏡下不同程度EST，22例成功放置鼻膽管引流（ENBD），2例行膽道塑料支架置入術(shù)，2例膽總管下端小結(jié)石行取石網(wǎng)籃取石。建立膽道引流后，患者的癥狀和體征均得到不同程度的緩解。20例行LC（2例既往有LC手術(shù)史除外）+LCBDE+術(shù)中或術(shù)后膽道鏡取石。全部病例無中轉(zhuǎn)開腹及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。23例臨床治愈，治愈率95.8%，1例死于腫瘤晚期多器官功能衰竭。

3 討論

對于急性重癥膽管炎的治療，傳統(tǒng)的方法是開腹行膽道減壓術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長，對于合并其他器官疾病的老年患者風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高。采用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療既做到了有效的膽道減壓，同時因其具有對機(jī)體的干擾少、創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)，尤其適宜于老年急性重癥膽管炎患者。

引起急性重癥膽管炎的根本原因是膽道梗阻，采取有效的方法早期解除膽道梗阻是治療的關(guān)鍵。關(guān)于老年ACST的治療，方法各異，各類方法的有效性尚存在爭議[2]。王雪峰等[3]認(rèn)為經(jīng)內(nèi)鏡治療ACST病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均小于手術(shù)治療和保守治療，可作為ACST的治療首選。本組24例急診建立有效膽道引流后，患者的癥狀和體征均得到不同程度的緩解。Ali等[4]研究發(fā)現(xiàn)80歲以上患者391例進(jìn)行了493次ERCP檢查，胰腺炎的發(fā)生率較80歲以下患者更低，而穿孔和出血的發(fā)生率在80歲以上和以下患者中無明顯差異。同樣，Lukens等[5]對2606例ERCP患者數(shù)據(jù)進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)80歲以上組胰腺炎發(fā)生率為0.40%，而80歲以下組發(fā)生率為1.16%，并且分析認(rèn)為80歲以上組胰腺炎發(fā)生率低的可能原因?yàn)椋阂认傥s，胰腺纖維化增加，胰腺酶的分泌降低。結(jié)果表明，ERCP內(nèi)鏡治療在老年患者是安全的，并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生和基礎(chǔ)疾病的進(jìn)一步加重。本組病例中80歲以上4例，最大年齡93歲，均成功完成ERCP治療。老年ACST患者入院后通過十二指腸鏡留置ENBD或膽道支架可暫時緩解膽道梗阻，降低膽道壓力，改善肝功能及全身情況，達(dá)到了緩解病情、降低病死率的目的，為下一步手術(shù)治療爭取了可能性。而且ERCP術(shù)后可對抽取的膿性膽汁作細(xì)菌培養(yǎng)，為合理使用抗生素提供了依據(jù)。同時ENBD引流期間可對老年ACST患者中并存的高血壓、冠心病、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)一步治療，使其得到有效控制，充分糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善內(nèi)環(huán)境，從而減少患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。通過ERCP不僅能夠明確引起膽道梗阻的原因，而且可以較為準(zhǔn)確的了解膽總管結(jié)石的數(shù)量、大小及在膽總管的分布情況，明顯降低殘存結(jié)石的發(fā)生率，避免術(shù)后膽道鏡取石給患者帶來的痛苦。放置ENBD還能夠?yàn)槎诟骨荤R下膽總管探查術(shù)（LCBDE）中提供依據(jù)，可作為術(shù)中辨認(rèn)膽總管的標(biāo)志，有利于術(shù)中膽總管切開[6]，同時為LCBDE術(shù)后膽總管一期縫合提供膽道引流和膽總管支架。

三鏡聯(lián)合治療老年ACST主要適用于膽總管結(jié)石引起的急性重癥膽管炎患者，尤其適合于合并膽囊結(jié)石或者內(nèi)鏡取石失敗而ENBD成功的患者。術(shù)前經(jīng)十二指腸鏡留置ENBD，術(shù)中經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查治療膽總管結(jié)石，克服了傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來的創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、住院時間長等缺點(diǎn)，同時保持了膽道系統(tǒng)的完整性和消化系統(tǒng)的正常生理功能，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石通常有兩種方法：①EST+網(wǎng)籃取石+ENBD+LC；②ENBD+LC+LCBDE。EST治療無法一次性處理膽囊結(jié)石，而且對于膽總管結(jié)石較大較多或解剖變異的病例存在困難。雖然三鏡聯(lián)合序貫治療膽總管結(jié)石合并急性重癥膽管炎療效滿意、安全合理，但在選擇治療方式時要根據(jù)患者的具體情況決定，不要為了追求微創(chuàng)方式延長手術(shù)時間，忽略了術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，應(yīng)將開腹手術(shù)作為微創(chuàng)方案的補(bǔ)充，嚴(yán)格掌握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的指征，避免加重對患者的損傷。

三鏡聯(lián)合手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、安全性大、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療膽總管結(jié)石的首選措施。利用三鏡聯(lián)合治療老年急性重癥膽管炎，改變了傳統(tǒng)的治療模式，使治療更安全，并發(fā)癥更少，值得臨床推廣。

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