吳禮文 李鋒華 錢 進(jìn) 周 清 庾漢華

(東莞市黃江鎮(zhèn)黃江醫(yī)院1急診科，廣東東莞523750;2放射科，廣東東莞523750)

作為常見急腹癥，重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病死率可達(dá)40%，病情急，發(fā)展迅速，起病后2周是治療的重要時間，2周后超過半數(shù)患者可發(fā)生壞死胰腺感染［1，2］，感染會繼發(fā)性造成器官衰竭，直接威脅患者生命安全。SAP合并感染的診斷方法主要有MRI、CT掃描及實(shí)驗(yàn)室檢查。CT掃描無創(chuàng)快速，有利于快速診斷及時進(jìn)行治療。但CT掃描診斷的準(zhǔn)確率以及影像學(xué)結(jié)果能否反映病情嚴(yán)重程度缺乏驗(yàn)證。本研究旨在探討重癥急性胰腺炎合并感染應(yīng)用CT掃描診斷準(zhǔn)確率及影像學(xué)意義，選擇35例確診重癥急性胰腺炎疑似合并感染患者實(shí)施螺旋CT掃描，并抽取積液標(biāo)本實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)確認(rèn)感染率，分析CT掃描準(zhǔn)確率以及影像學(xué)結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7月至2014年3月收治的35例確診SAP疑似合并感染患者作為研究對象，男20例，女15 例;年齡 28～71 歲，平均年齡(44.85±7.38)歲;病程 0.5 h～11 d，平均病程(9.12±3.28)h;酒精性胰腺炎7例、膽源性胰腺炎16例、其他12例;患者臨床表現(xiàn)為嘔吐、惡心、腹痛、發(fā)熱;均有膽系結(jié)石病史;3例患者發(fā)病前暴飲暴食或大量酗酒;患者及家屬對研究知情且同意，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 CT掃描 Siemens 64排 CT掃描機(jī)，電壓120 kV，旋轉(zhuǎn)時間 1/3 s，層厚 0.75 mm，矩陣設(shè)置Double 512。檢查方法:患者均在檢查4 h內(nèi)禁食飲，，技術(shù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，常規(guī)腹部平掃。平掃后，使用高壓注射器以3 mL/s的速度經(jīng)由肘靜脈注入90 mL非離子型造影劑350 g/L)，增強(qiáng)后行動，靜脈掃描，延時時間分別為28 s和120 s，螺旋1.0，準(zhǔn)直器、間距10 mm。CT掃描感染征象為胰腺外溶液密度不均勻或氣泡存在不均勻?；仡櫺苑治鐾?1例單純性SAP患者實(shí)施CT掃描影像學(xué)結(jié)果。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng) CT指引下，進(jìn)行積液標(biāo)本抽取，抽取前消毒麻醉，選取22號針并調(diào)整針尖方向，如患者積液粘稠抽取難度大，注入氯化鈉溶液(0.9%)后重新抽吸［3-4］，革蘭染色培養(yǎng)確定感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 21.0應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以ˉx±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT 診斷準(zhǔn)確率

以細(xì)菌培養(yǎng)為判別標(biāo)準(zhǔn)，感染率為88.57%(30/35)，CT掃描診斷感染率為 85.71%(30/35)，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.010，P=0.241)。

2.2 CT診斷影像學(xué)分析

(1)單純性SAP CT表現(xiàn):胰腺腫大，胰周及間隙存在積液，部分患者存在局限性胰頭或尾腫大，肝臟密度較低，增強(qiáng)掃描密度仍低于脾臟。(2)SAP合并感染患者CT表現(xiàn)多數(shù)同單純性SAP患者，胰腺腫大突出，周圍滲出大量棉絮狀物質(zhì)，且滲出物聚集，炎癥蔓延范圍大，增強(qiáng)CT圖像提示胰腺壞死區(qū)呈現(xiàn)無強(qiáng)化或弱強(qiáng)化低密度影，假性氣泡及不均勻積液密度是合并感染CT突出典型表現(xiàn)。

3 討論

SAP病死率較高，原因是炎癥表現(xiàn)為彌漫性，難以治愈的同時并發(fā)癥易發(fā)生，胰腺可能發(fā)生實(shí)質(zhì)性壞死，引發(fā)多器官衰竭以及感染，治療難度大。在SAP的治療過程中，胰腺治療是一方面，以感染為典型的并發(fā)癥治療也十分重要［5-6］，早期診斷對及時治療十分關(guān)鍵，過去診斷主要通過C反應(yīng)蛋白、發(fā)熱等實(shí)驗(yàn)室檢查或臨床癥狀判斷，但部分SAP合并感染患者血常規(guī)檢查可能表現(xiàn)正常，SAP無感染患者可能顯示白細(xì)胞過高［7-8］，因此常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對SAP感染診斷并不理想，因此臨床實(shí)踐中有些情況下，僅靠實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無法準(zhǔn)確判別急性重癥胰腺炎是否合并感染，需要依靠影像學(xué)掃描檢查結(jié)果判別。CT掃描對氣液體分辨率高，對SAP合并感染診斷十分有效。

CT掃描可以在患者一次閉氣周期中完成檢測，其影像學(xué)結(jié)果表現(xiàn)為斷層圖，且圖并無覆蓋，圖像密度比X線平片至少高出數(shù)十倍［9-10］。掃描原理是根據(jù)人體不同組織，如脂肪、血液、骨骼、氣體等，對射線穿透率不一樣而達(dá)到分辨的目的，其中CT掃描對氣體、液體十分敏感，連微小的氣泡甚至是被包繞于器官組織之中的氣體均可以清晰分辨，因此診斷優(yōu)勢明顯［11-12］。針對胰腺炎掃描檢測，CT可以準(zhǔn)確檢出，同時對并發(fā)癥掃描診斷率也較好，本文結(jié)果顯示以細(xì)菌培養(yǎng)為判別標(biāo)準(zhǔn)，CT掃描診斷感染率達(dá)85.71%，兩者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CT掃描準(zhǔn)確率高。SAP通常表現(xiàn)為胰腺腫大合并大量棉絮液體滲出，在CT增強(qiáng)掃描下可見不同程度的低密度影像，即壞死區(qū)域。如果胰周發(fā)生膿腫，CT影像多表現(xiàn)出低密度的體液聚集，同時邊界較為清楚，在增強(qiáng)掃描下可見胰周后囊壁強(qiáng)化但是內(nèi)囊密度較低。本文研究結(jié)果顯示SAP患者表現(xiàn)為大量棉絮狀物質(zhì)滲出且聚集，假性氣泡及不均勻積液密度是相別于單純性SAP患者的突出典型表現(xiàn)，正因?yàn)镃T對氣體、液體的高度敏感性，CT對SAP合并感染診斷準(zhǔn)確率較高。但分析CT圖像時有一定技巧，對窗位以及窗寬要進(jìn)行不斷調(diào)節(jié)，避免氣體密度與人體脂肪密度相近［13-14］，影響判別，造成誤診或者漏診。此外，積液抽取不能在CT檢查前進(jìn)行，因?yàn)槿绻褂寐然c注射液容易帶入空氣至胰腺，造成積氣，影響診斷。此外對于急性重癥胰腺炎合并感染患者，要積極利用CT掃描的引導(dǎo)作用，對感染部位進(jìn)行引導(dǎo)抽吸引流定位。

綜上所述，CT掃描應(yīng)用于急性重癥胰腺炎合并感染患者診斷準(zhǔn)確率高，可作為重要診斷手段，但診斷同時要加強(qiáng)對假性感染征象判別，減少誤診，以便盡早實(shí)施治療。

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