文翔 李詠 蔣獻(xiàn)

注射填充美容的不良反應(yīng)

文翔 李詠 蔣獻(xiàn)

近年來用于多種美容用途的皮膚填充劑發(fā)展迅速，注射填充技術(shù)可以增加面部容量，達(dá)到年輕化的外觀。雖然普遍認(rèn)為，皮膚填充劑是一種安全的軟組織填充物，但所有填充劑均有可能引起不良反應(yīng)。大多數(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生與注射技術(shù)有關(guān)，也有部分和產(chǎn)品本身有關(guān)。不同注射材料的特性、相關(guān)注射風(fēng)險以及注射要求均不同，臨床上應(yīng)選擇合適的材料并進(jìn)行正確的注射。

美容；注射；過敏反應(yīng)；壞死；肉芽腫，異物；細(xì)菌感染

注射美容技術(shù)是一種將注射藥物或材料注入病變或特定部位，以達(dá)到美容效果的方法，由于其簡便、微創(chuàng)、手術(shù)時間短及患者痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點，近年來臨床應(yīng)用越來越廣泛。目前常用的注射美容技術(shù)包括注射填充美容技術(shù)、肉毒毒素注射技術(shù)等。填充劑按時效可以分為永久性、短效性和半永久性。短效性和半永久性填充劑包括了透明質(zhì)酸、膠原蛋白、自體脂肪、聚左旋乳酸、羥基磷灰石鈣等。永久性填充劑種類豐富，包括人工合成的聚丙烯酰胺和水的復(fù)合物、聚甲基丙烯酸甲酯與膠原的復(fù)合物等［1-2］。注射填充美容技術(shù)可以糾正組織缺損性凹陷及調(diào)整輪廓，但在改善患者外觀的同時也帶來了一些問題。

1 由針頭穿刺引發(fā)的不良反應(yīng)

這類不良反應(yīng)包括水腫、瘀斑、紅斑等。水腫：針頭刺入的損傷可導(dǎo)致水腫，但常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退，不需要特殊處理。瘀斑：與針頭直徑及穿刺深度、真皮血管的分布有關(guān)。因此在治療前應(yīng)避免使用抗凝劑，確保足夠的人工壓迫時間，也可對注射部位進(jìn)行預(yù)冷處理［3］。紅斑：治療后有時可出現(xiàn)暫時性紅斑。若注射部位出現(xiàn)持久性紅斑，可局部應(yīng)用或皮內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素類藥物。在一項隨機、雙盲多中心對照研究中［4］，志愿者的鼻唇溝分別采用透明質(zhì)酸及膠原蛋白填充注射，注射部位由針頭穿刺引起的不良反應(yīng)分別為93.5%和90.6%。這些不良反應(yīng)通常是輕到中度，持續(xù)時間＜7 d，通常不需處理可以自行消退。有學(xué)者報道，注射羥基磷灰石鈣發(fā)生紅斑及瘀斑的比例＞50%，發(fā)生水腫的比例 ＞73%，而注射左旋乳酸發(fā)生紅斑、瘀斑及水腫的比例分別為10%、17%、19%。為了預(yù)防瘀斑，建議在術(shù)前5～7 d停用阿司匹林，術(shù)前10 d停用非甾體類抗炎藥及對凝血功能有影響的維生素［5］。

2 由注射層次引發(fā)的不良反應(yīng)

2.1 皮膚異色：常為注射非常表淺或材料不純的結(jié)果?？梢猿霈F(xiàn)“丁達(dá)爾”現(xiàn)象，即皮膚表面出現(xiàn)填充物折射光線后的顏色。在注射時務(wù)必確認(rèn)針頭位置是否到達(dá)需要治療的皮膚結(jié)構(gòu)層次。出現(xiàn)皮膚異色后如材料為透明質(zhì)酸，可以采用透明質(zhì)酸酶溶解，非透明質(zhì)酸的材料可以進(jìn)行按摩或以針穿刺。

2.2 皮膚結(jié)節(jié)：如注射表淺，局部可能出現(xiàn)注射物顏色的隆起。出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)，需進(jìn)行按摩，如按摩后仍不能使結(jié)節(jié)變平，則需采用其他的方式處理。如注射物為透明質(zhì)酸，可予透明質(zhì)酸酶溶解，如注射物為其他材料（特別是永久性填充劑），可能需要磨削治療或者手術(shù)切除。有學(xué)者報道1例采用聚丙烯酰胺復(fù)合物隆乳的患者，在填充后出現(xiàn)一側(cè)乳房的結(jié)節(jié)、腫脹伴疼痛，體檢時發(fā)現(xiàn)兩側(cè)乳房不對稱，一側(cè)乳房可捫及多個皮下結(jié)節(jié)，磁共振成像提示一側(cè)乳房局部區(qū)域大量T1相低信號強度的物質(zhì)沉積，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，皮下結(jié)節(jié)處堆積物質(zhì)正是聚丙烯酰胺復(fù)合物［6］。實際上，填充物注射后發(fā)生皮下結(jié)節(jié)并不少見。在一項多中心隨機開放試驗中［7］，采用聚左旋乳酸填充后有44%的患者出現(xiàn)了皮下結(jié)節(jié)，在96周的隨訪后，27%的患者皮下結(jié)節(jié)自行消退。而在另一項研究中將聚左旋乳酸稀釋后進(jìn)行皮下注射，結(jié)節(jié)的發(fā)生率則 ＜5%［8］。由此可見皮下結(jié)節(jié)的發(fā)生與注射產(chǎn)品濃度和注射技術(shù)密切相關(guān)。

2.3 組織壞死：填充劑誤注入血管內(nèi)造成血管栓塞或者填充劑量太大壓迫血管，都會導(dǎo)致相應(yīng)血管所供區(qū)域的缺血壞死或功能障礙。當(dāng)出現(xiàn)栓塞時立即停止注射，按摩并熱敷注射部位。有條件的醫(yī)院進(jìn)行高壓氧治療、活血類藥物、擴血管藥物、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林等治療［4］。對以上治療反應(yīng)不佳的患者，可采用局部皮下注射低分子量肝素治療［9］。如不及時處理，可能會形成瘢痕。有報道1例頰部進(jìn)行透明質(zhì)酸填充的患者，在注射后3 h出現(xiàn)左頰的白色斑片，患者拒絕其他治療僅接受了局部熱敷，之后左頰青紫并在恢復(fù)后遺留瘢痕及色素沉著［10］。盡管組織壞死可以發(fā)生在任何注射部位，但眉間是典型的高危區(qū)。眉間區(qū)注射戊二醛和牛膠原交聯(lián)產(chǎn)品后發(fā)生組織壞死的報道眾多，這一類產(chǎn)品被禁用于眉間區(qū)的注射［11］。鼻唇溝是另一注射高危區(qū)，多篇文獻(xiàn)報道了患者在術(shù)后出現(xiàn)鼻部的壞死結(jié)痂［12-13］。血管栓塞引起的組織壞死是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，除了以上提到的皮膚組織壞死，還有學(xué)者報道了1例HIV患者進(jìn)行眶周左旋乳酸填充后發(fā)生失明［14］，推測失明的原因可能是發(fā)生了填充物進(jìn)入了視網(wǎng)膜動脈，引起血管栓塞?？刹捎靡韵碌姆椒▉眍A(yù)防組織壞死：注射前回抽，避免填充劑誤入血管；在高風(fēng)險區(qū)注射量不宜過大；緩慢注射，避免過多填充劑堆積造成周圍血管的壓迫；眉間區(qū)注射時可按壓滑車上血管以避免注射入血管［15］。

3 過敏反應(yīng)

透明質(zhì)酸類產(chǎn)品無種屬差異，具有良好的生物相容性。據(jù)文獻(xiàn)報道，其過敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.4%，而牛膠原蛋白類產(chǎn)品過敏發(fā)生率為4%［16］。注射填充劑可能導(dǎo)致過敏性休克，文獻(xiàn)報道過2例患者在注射牛膠原后出現(xiàn)過敏性休克［17］。因此，注射填充劑前需準(zhǔn)備過敏性休克的搶救措施預(yù)案。注射填充劑后發(fā)生皮膚紅斑伴瘙癢，可予抗組胺藥、口服和（或）外用糖皮質(zhì)激素類藥物治療。另外，填充劑注射后還可出現(xiàn)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。有學(xué)者統(tǒng)計了1996—2000年就診的患者，發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸類產(chǎn)品發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率為 0.42%［18］。

4 異物肉芽腫

形成肉芽腫的原因不能確定，且較難預(yù)測，可能的病因包括全身性感染、注射多種物質(zhì)、疫苗接種、皮膚感染、甲狀腺功能亢進(jìn)等［19］。注射后6～36個月在所有注射位置同時出現(xiàn)。與周圍組織分界不清是該異物肉芽腫的特點之一。文獻(xiàn)報道，異物肉芽腫的發(fā)生率為0.01%～0.1%，永久性填充劑較非永久性填充劑更容易發(fā)生異物肉芽腫［20］。發(fā)現(xiàn)異物肉芽腫后應(yīng)早期給予小劑量的糖皮質(zhì)激素注射治療，如果肉芽腫體積較大或持續(xù)存在，經(jīng)病灶內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療或外用他克莫司、口服別嘌醇等非手術(shù)治療無效后，應(yīng)給予手術(shù)切除。有作者報道眶周進(jìn)行了聚左旋乳酸注射治療的患者，在術(shù)后10個月在注射部位出現(xiàn)了結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效后，手術(shù)切除了病灶，術(shù)后組織病理學(xué)檢查提示，異物肉芽腫形成［10］。肉芽腫樣反應(yīng)可以出現(xiàn)在任何填充劑注射后，但是更常見于聚左旋乳酸產(chǎn)品。在既往研究中，聚左旋乳酸出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)的概率分別為44%、31%、12.1%和 6.1%［21］。值得注意的是，有學(xué)者對聚丙烯酰胺復(fù)合物填充后引起的肉芽腫進(jìn)行革蘭染色和熒光原位雜交后發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌，如果對這種類型的肉芽腫進(jìn)行皮損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療，將加重感染并使之遷延不愈。因此，作者建議對異物肉芽腫應(yīng)該采用糖皮質(zhì)激素和抗生素聯(lián)合治療或者手術(shù)切除［22］。

5 移位

皮膚填充劑離開原來的注射部位，移動到遠(yuǎn)隔部位稱作移位，其原因是一個部位注射了大量的填充劑，而填充劑又不被受體組織包裹，在重力、肌肉活動等外力作用下移位。文獻(xiàn)報道硅膠移位常見［23］，其具體機制尚不清楚。要避免發(fā)生皮膚填充劑移位，應(yīng)將填充物注射到合適的皮膚層次，推薦注射在骨膜上。可以通過以下的方法簡要判斷填充物是否在合適層次：在皮膚表面不能看到針的金屬色，但是可以看到針的形狀［24］。

6 血管性水腫

注射14 d內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)較少，常見于透明質(zhì)酸填充唇部后，其他部位也可偶發(fā)。血管性水腫的發(fā)生與材料或者個體相關(guān)。真正由免疫反應(yīng)導(dǎo)致的血管性水腫罕見［25］。

7 感染

術(shù)前消毒將有效地預(yù)防感染，10%聚維酮碘、70%異丙醇、碘酊、碘伏、70%酒精的消毒有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義［4］。Alam 等［26］認(rèn)為，使用更小的針頭在減少組織創(chuàng)傷的同時也可以減少感染的發(fā)生率，可使用30G或32G針頭。填充劑注射發(fā)生感染主要發(fā)生在生產(chǎn)過程中、包裝過程中、使用利多卡因稀釋時、皮膚表面的細(xì)菌污染的四個環(huán)節(jié)。應(yīng)采用以下措施以避免發(fā)生感染：注意手衛(wèi)生；建議患者去除注射區(qū)的裝飾品，并在注射后4 h內(nèi)也不佩戴；仔細(xì)消毒；避免在皮膚炎癥區(qū)注射；使用小針頭進(jìn)行注射。注射透明質(zhì)酸后發(fā)生感染是否需要使用透明質(zhì)酸酶存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，不應(yīng)使用透明質(zhì)酸酶，因可能導(dǎo)致感染擴散［8］；還有觀點則認(rèn)為，使用透明質(zhì)酸酶可能使抗生素更容易進(jìn)入感染灶［10］。在注射后短期出現(xiàn)治療部位的紅腫、疼痛，應(yīng)該立即考慮感染，有條件時行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

綜上所述，皮膚填充劑可能引起多種不良反應(yīng)，在治療前要進(jìn)行充分告知。同時臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)全面了解不良反應(yīng)的發(fā)生機制，從而更好地進(jìn)行預(yù)防處理。

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Adverse reactions to injectable fillers for cosmetic purposes

Wen Xiang,Li Yong,Jiang Xian.Department of Dermatology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China

In recent years,there has been a rapid progress in dermal fillers for multiple cosmetic purposes.Dermal fillers can increase facial volume to create a younger-looking appearance.Although dermal fillers are generally regarded as safe soft-tissue fillers,all of them may cause potential adverse reactions.Most adverse reactions are related to injection techniques,and some are associated with the filler itself.Different filler materials have different properties with different risks and requirements for different injection techniques.Hence,suitable materials and proper injection techniques should be cautiously selected at clinics.

Improving looks;Injections;Anaphylaxis;Necrosis;Granuloma,foreign-body;Bacterial infections

Jiang Xian,Email:jennyxianj@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.03.010

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚科

蔣獻(xiàn)，Email:jennyxianj@163.com

2014-07-29）