陳小林，陳佳，李偉，石文丹

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 武漢 430064)

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低溫等離子技術(shù)扁桃體與腺樣體切除對術(shù)中出血影響

陳小林，陳佳，李偉，石文丹

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院耳鼻喉科，湖北 武漢 430064)

目的 初步探討采用低溫等離子技術(shù)行扁桃體、腺樣體切除對術(shù)中出血的影響。方法 回顧性分析在我科行扁桃體和(或)腺樣體手術(shù)病人的臨床資料。以2009年3月—2011年2月行傳統(tǒng)冷法扁桃體切除和(或)腺樣體刮除術(shù)+雙極電凝止血的病人267例為對照組，以2011年3月—2013年9月行低溫等離子刀扁桃體切除和(或)腺樣體消融術(shù)的病人158例為等離子組。比較兩組病人術(shù)中出血發(fā)生率、出血程度、處理方法、延誤手術(shù)時(shí)間。結(jié)果 等離子組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.15～4.10，P<0.05)。但等離子組嚴(yán)重出血的發(fā)生率卻高于對照組(χ2=3.98，P<0.05)，且止血處理更為棘手。結(jié)論 采用低溫等離子技術(shù)切除扁桃體與腺樣體，術(shù)中出血量減少，手術(shù)時(shí)間縮短，但嚴(yán)重出血的概率可能增加，其處理更為棘手，故應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)出血隱患，選擇適當(dāng)?shù)闹寡绞綇氐字寡?，減少出血后并發(fā)癥。

扁桃體切除術(shù)；腺樣體切除術(shù)；低溫；失血,手術(shù)

術(shù)中出血是扁桃體切除最常見的并發(fā)癥，有時(shí)甚至危及病人生命，據(jù)報(bào)道扁桃體切除術(shù)中出血率為2.9%～4.0%[1]。扁桃體切除術(shù)式繁多，目前最具代表性的是傳統(tǒng)冷法扁桃體切除和(或)腺樣體刮除術(shù)+雙極電凝止血和正流行的低溫等離子刀扁桃體切除和(或)腺樣體消融術(shù)。我科自2011年3月開始施行低溫等離子刀扁桃體切除和(或)腺樣體消融術(shù)。本文初步探討采用低溫等離子技術(shù)行扁桃體、腺樣體切除對術(shù)中出血的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象

選擇在我科行扁桃體和(或)腺樣體手術(shù)病人，病人均行術(shù)前常規(guī)檢查，排除血液系統(tǒng)疾病及有全麻手術(shù)禁忌證者。以2009年3月—2011年2月行傳統(tǒng)冷法扁桃體切除和(或)腺樣體刮除術(shù)+雙極電凝止血的病人267例為對照組，男176例，女91例；年齡2.5～73.0歲，平均(6.9±3.4)歲。以2011年3月—2013年9月行低溫等離子刀扁桃體切除和(或)腺樣體消融術(shù)病人158例為等離子組，男82例，女76例；年齡2.0～64.0歲，平均(6.2±4.3)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

兩組病人均在全身麻醉后置戴維開口器。對照組用鐮狀手術(shù)刀切開腭舌弓，自扁桃體被膜間隙分離，沿被膜剝離至扁桃體下極，用圈套器將扁桃體下極絞斷或是電凝后銳性切斷，伴有腺樣體肥大者在鼻內(nèi)鏡下用腺樣體刮刀行腺樣體刮除術(shù)。術(shù)中使用棉球壓迫+雙極電凝止血，必要時(shí)采用絲線縫扎止血。等離子組病人均用美國杰西低溫等離子刀行扁桃體切除術(shù)，伴有腺樣體肥大者同時(shí)行射頻消融術(shù)。術(shù)中一直沿扁桃體被膜切開，等離子刀頭始終朝向扁桃體，直至將其完整切除，術(shù)中見少許滲血即用等離子刀切換至電凝模式止血。兩組術(shù)后常規(guī)給予靜脈輸液抗感染治療，同時(shí)給予漱口處理。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、出血發(fā)生率、出血程度、處理方法、延誤手術(shù)時(shí)間。結(jié)合WINDFUHR等[2]的出血分度法，將扁桃體術(shù)中出血分為5度，Ⅰ度出血為術(shù)中正常滲血，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度出血?dú)w為術(shù)中并發(fā)癥出血，將Ⅲ度以上視為術(shù)中嚴(yán)重出血。用一次性吸引袋中的液體量減去術(shù)中使用的生理鹽水量來評估術(shù)中出血量。扁桃體、腺樣體切除完畢即認(rèn)為手術(shù)結(jié)束，繼續(xù)止血消耗時(shí)間即為延誤手術(shù)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

與對照組相比較，等離子組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.15～4.10，P<0.05)。見表1。

組別不伴腺樣體射頻消融術(shù)n手術(shù)時(shí)間(t/min)出血量(V/mL)伴腺樣體射頻消融術(shù)n手術(shù)時(shí)間(t/min)出血量(V/mL)對照組9725.0±2.534.0±1.717041.0±2.748.5±3.1等離子組5816.5±1.623.0±1.310020.5±1.525.0±1.8

2.2兩組出血嚴(yán)重程度比較

兩組術(shù)中出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。等離子組Ⅲ度以上嚴(yán)重出血的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.98，P<0.05)。見表2。

2.3兩組嚴(yán)重出血病人的出血量、延誤手術(shù)時(shí)間及出血后并發(fā)癥比較

等離子組嚴(yán)重出血病人的出血量大，止血處理更為棘手，延誤手術(shù)時(shí)間長。見表3。對照組發(fā)生出血后并發(fā)癥3例，其中失血性貧血1例，口咽、鼻咽粘連各1例；等離子組發(fā)生出血后并發(fā)癥4例，其中失血性貧血2例(1例行頸外動(dòng)脈結(jié)扎止血)，口咽粘連1例，止血后上呼吸道梗阻行氣管切開1例。

表2 兩組術(shù)中出血嚴(yán)重程度比較(例(χ/%))

表3 兩組嚴(yán)重出血的出血量和延誤手術(shù)時(shí)間比較

3 討 論

低溫等離子技術(shù)是一項(xiàng)新興的手術(shù)技術(shù)，因其在低溫下(工作溫度40～70 ℃)能有效達(dá)到切割和消融效果，而廣泛應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)和腺樣體消融術(shù)。低溫等離子技術(shù)切除扁桃體術(shù)中使用的是銳性切割而不是鈍性剝離，同時(shí)可以對組織表層凝固止血，使得手術(shù)術(shù)野清晰；并可以對扁桃體被膜與周圍組織粘連部分快速切割，不需花過多的時(shí)間分解粘連、壓迫止血，故能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。在未并發(fā)嚴(yán)重出血時(shí)等離子技術(shù)縮短了術(shù)中用時(shí)，同時(shí)也減少了一般滲血導(dǎo)致的失血，本文結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

MOESGAARD等[3]認(rèn)為，使用等離子刀切除扁桃體并不能有效減少嚴(yán)重的術(shù)中出血。本文結(jié)果也顯示，盡管低溫等離子技術(shù)可以有效減少術(shù)中出血量，但其嚴(yán)重出血的發(fā)生率反而上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)。一是放棄了傳統(tǒng)冷式鋼絲絞斷扁桃體下極的方法，致使扁桃體下極出血的可能性增大，恰恰這一區(qū)域的出血處理起來極為棘手，無論是縫扎還是電凝都存在術(shù)野和操作上的盲區(qū)。二是等離子刀固有特性決定的，等離子刀工作原理為通過100 kHz的強(qiáng)射頻電場，使電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)，強(qiáng)大的電場還使等離子體薄層中的自由帶電粒子獲得足夠動(dòng)能，打斷分子鍵，使靶組織細(xì)胞以分子為單位解體，達(dá)到切割和消融效果，屬于銳性切割；同時(shí)等離子刀凝血只對微小動(dòng)脈出血和滲血效果良好，稍大的動(dòng)脈出血處理起來就有些困難，這也解釋了等離子技術(shù)可以有效減少術(shù)中一般性的滲血，縮短手術(shù)時(shí)間，但不能有效處理活動(dòng)性的大出血。三是等離子刀切割較快，且迅速形成的膠原層可能會(huì)使手術(shù)者迷失手術(shù)解剖層次，導(dǎo)致大出血的可能性增加。這屬于手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)的問題，初學(xué)者發(fā)生術(shù)中出血的概率約為操作熟練者的2～3倍。劉大波等[4]的研究結(jié)果還顯示，低溫等離子技術(shù)應(yīng)用于兒童扁桃體、腺樣體手術(shù)術(shù)后遲發(fā)性出血率高于傳統(tǒng)冷法，認(rèn)為低溫等離子技術(shù)對滲血或微小動(dòng)脈出血的止血效果好，但等離子導(dǎo)致變性的膠原形成薄層覆蓋于扁桃體窩上形成保護(hù)層，當(dāng)保護(hù)層脫落時(shí)，不穩(wěn)定的創(chuàng)面可再次出血，成為遲發(fā)性出血的隱患。

因?yàn)榻馄实漠惓：蛡€(gè)體差異，扁桃體術(shù)中大出血有時(shí)不可避免，首次處理至關(guān)重要。扁桃體切除術(shù)后應(yīng)對扁桃體窩進(jìn)行全面細(xì)致檢查，少量的滲血都可能因?yàn)槁樽硖K醒過程中的掙扎、清醒后不停吞咽動(dòng)作演變成活動(dòng)性出血。棉球或紗布壓迫往往是止血的第一步，既可以處理少量滲血，也可以發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，雙極電凝止血對此具有良好效果。但是銳性切割的動(dòng)脈血管可能攣縮進(jìn)入肌肉內(nèi)，這時(shí)大范圍和深層次的電凝并不能有效解決這個(gè)問題，甚至出現(xiàn)副作用，本文中出現(xiàn)的術(shù)后咽腔不同程度的粘連就可能與此有關(guān)。對于電凝無法解決的出血，扁桃體窩內(nèi)小范圍縫扎具有良好效果，圍繞出血點(diǎn)將部分咽縮肌八字縫扎止血能夠解決扁桃體窩中上部的出血，扁桃體下極出血因?yàn)樾g(shù)野的原因小范圍縫合比較困難，只能更大范圍地縫扎止血。作者并不主張將第一時(shí)間行咽腭弓、舌腭弓縫合作為主要的止血手段，因?yàn)檫@種止血方式有一定的盲目性和偶然性，一旦不成功需要拆開縫線再次止血，增加了局部創(chuàng)傷，甚至出現(xiàn)新的出血點(diǎn)。本文中1例病人因反復(fù)填壓、縫扎止血導(dǎo)致咽腔極度腫脹，且止血效果不明確，存在拔管后窒息風(fēng)險(xiǎn)，不得不行氣管切開以確保手術(shù)后氣道安全。

將低溫等離子技術(shù)引入扁桃體手術(shù)，使手術(shù)中出血減少、手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后病人疼痛減輕，但是仍不能降低術(shù)中大出血的概率，故應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)出血隱患，選擇適當(dāng)?shù)闹寡绞綇氐字寡?，以減少出血后并發(fā)癥。

[1] LOWE D, VAN DER MEULEN J, BROWNE J P, et al. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage[J]. Lancet, 2004,364(9435):697-702.

[2] WINDFUHR J, SEEHAFER M. Classqication of hacmorrhage following tonsileetong[J]. J Laryngol Otol, 2001,115(6):457-461.

[3] MOESGAARD L, MIRZ F. No clinical advantages of coblation tonsillectomy compared with traditional tonsillectomy[J]. Dan Med J, 2012,59(1):A4355.

[4] 劉大波,譚宗瑜,鐘建文,等. 兒童扁桃體腺樣體低溫等離子手術(shù)遲發(fā)性出血的初步研究[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010,45(5):373-376.

(本文編輯 馬偉平)

THE EFFECT OF COBLATION TECHNOLOGY ON BLEEDING IN ADENOTONSILLECTOMY

CHENXiaolin,CHENJia,LIWei,SHIWendan

(Department of Otolaryngology, The Affiliated Tianyou Hospital of Wuhan University of Science & Technology, Wuhan 430064, China)

ObjectiveTo preliminarily explore the influence of coblation technology on bleeding in tonsillectomy and/or adenoidectomy (T and/or A).MethodsClinical data of patients underwent T and/or A in our department were retrospectively reviewed. From March 2009 to February 2011, 267 patients underwent T and/or A using traditional served as a control group, and 158 patients who underwent the same kind of surgery using coblation technology-from March 2011 to September 2013-were served as coblation group. A comparison was conducted between the two groups in terms of the incidence and degree of intraoperative bleeding, management, and delay of surgery.ResultsThe time used in the coblation T and/or A was shorter and blood loss was less compared with the control group, the differences being statistically significant (t=3.15-4.10,P<0.05), but the incidence rate of severe bleeding was higher than the control group (χ2=3.98,P<0.05), and to stop bleeding was much more troublesome.ConclusionApplying the coblation technology for tonsillectomy and/or adenoidectomy can reduce intraoperative hemorrhage and shorten the operation time, but the probability of severe bleeding may increase, its handling is much difficult. The hidden danger of hemorrhage should be detected early and to choose a proper way to thoroughly stop bleeding and decrease bleeding complications.

tonsillectomy; adenoidectomy; hypothermia; blood loss, surgical

2014-06-29;

2014-10-09

陳小林(1976-)，女，主治醫(yī)師。

R766.18

A

1008-0341(2015)01-0057-03