原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)護理方法及療效評價指標研究進展※

蘇書貞李燕峰李鳳燕李敏菊1

(河北省石家莊市中醫(yī)院護理部，河北石家莊050051)

【關鍵詞】痛經(jīng)；護理；綜述

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.01.054

【中圖分類號】R-05；R711.510.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2015)01-0133-05

作者簡介：蘇書貞(1968—)，女，副主任護師。從事護理管理工作。

收稿日期：(2014-01-27)

※ 項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2012年度中醫(yī)藥類科研計劃課題(編號：2012161)

1河北省石家莊市中醫(yī)院腦三科，河北石家莊050051

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea，PD)又稱功能性痛經(jīng)，是婦科臨床常見病、多發(fā)病之一，指經(jīng)婦科檢查，生殖器官無明顯器質(zhì)性病變，在經(jīng)行前后或經(jīng)期周期性反復出現(xiàn)小腹疼痛，或連及腰骶，甚至劇痛暈厥者，一般在初潮后1~2年尚無癥狀或僅有輕度不適，嚴重的痙攣性疼痛多發(fā)生于初潮1~2年后的青年婦女[1-2]。調(diào)查表明，我國婦女中痛經(jīng)發(fā)生率為33.1%，其中PD占53.2%，我國女大學生PD發(fā)病率高達62.88%，臨床一線女性護理工作者原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病率高達40%～90%，嚴重影響了其身心健康，給其學習、工作、生活帶來了極大不便[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，PD的發(fā)生與前列腺素升高關系密切，故用非甾體抗炎藥治療為其主流，同時也可通過口服避孕藥、鈣離子通道阻滯劑等治療，但西藥治療不僅難以達到“治愈”的目的，且有長期服用伴隨不可忽視的副作用[5]。中醫(yī)護理在辨證的基礎上采取按摩、貼敷、飲食護理、情志護理等多途徑的綜合方法，往往取得良好的療效?，F(xiàn)將PD中醫(yī)護理方法及療效指標評價的研究進展綜述如下。

1病因病機及其分型

1.1病因病機現(xiàn)代醫(yī)學認為，PD病因有以下幾種：①子宮頸管狹窄，使月經(jīng)外流受阻而引起痛經(jīng)；②子宮發(fā)育不良導致血供異常，造成組織缺血、局部缺氧而引起痛經(jīng)；③精神、神經(jīng)因素使部分女性對疼痛過分敏感；④患者子宮內(nèi)膜中前列腺素含量高于正常婦女，前列腺素使子宮肌收縮而引起痛經(jīng)；⑤愛吃冷飲，或經(jīng)期受寒引發(fā)痛經(jīng)[6]。

中醫(yī)學認為，PD病因是情志所傷、起居不慎或六淫為害等，并與素體、經(jīng)期、以往痛經(jīng)前后特殊的生理環(huán)境有關[7]。且飲食習慣、遺傳因素與PD的發(fā)生密切相關[8]。病位在子宮、沖任，以不通則痛或不榮則痛為主要病機。未行經(jīng)期間，由于氣血沖任平和，致病因素尚不足以引起沖任、子宮氣血瘀滯或不足，故平時不發(fā)生疼痛。經(jīng)期前后，血海由滿盈而泄溢，氣血由盛實而驟虛，子宮、沖任氣血變化較平時急劇，易受致病因素干擾，加之體質(zhì)因素的影響，導致子宮、沖任氣血運行不暢或失于濡養(yǎng)，不通或不榮而痛。經(jīng)凈后子宮、沖任氣血漸復則疼痛自止。但若病因未除，素體狀況未獲改善，則下次月經(jīng)來潮，疼痛又復發(fā)矣[1]。

1.2辨證分型可按虛實之綱進行分類。實者可由氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀阻導致子宮氣血運行不暢，不通則痛；虛者主要由于氣血虛弱、腎氣虧損致子宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛。中重度PD中醫(yī)病因為寒邪，中醫(yī)病機以外感寒邪而致寒濕凝滯胞宮為主。王福燕等[9]調(diào)查亦表明，女大學生PD證型以氣滯血瘀證最常見，臨床護理也多按此分型原則進行辨證施護。

2中醫(yī)護理方法

2.1中醫(yī)護理技術運用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布關于加強中醫(yī)護理工作的意見，要求充分發(fā)揮護理人員的作用，積極協(xié)助醫(yī)生開展中醫(yī)特色治療，鼓勵探索中西醫(yī)護理技術有機結(jié)合的途徑和方法。中醫(yī)護理技術是以中醫(yī)基礎理論為指導，以臟腑學說為基礎，將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應用于護理工作中，具有獨特的操作方法和療效的一種護理技能操作技術[10]，包括耳穴壓貼、灸法、推拿、熏洗等。這些技術對于減輕PD患者的痛苦具有較好的作用。

2.1.1耳穴貼壓耳穴貼壓是中醫(yī)耳針療法的一部分。耳與臟腑、經(jīng)絡關系密切，與五臟六腑的生理功能息息相關。人體內(nèi)臟或軀體發(fā)病，往往在耳廓的相應部位出現(xiàn)壓痛敏感，皮膚有特異性改變和變形、變態(tài)等反應。參考這些現(xiàn)象不但可以診斷疾病，并通過刺激這些部位，可以治療疾病[11]。操作方法是選用王不留行，辨證選取耳穴貼壓，月經(jīng)前1周開始，每日至少按壓2~3次[12]。常用的耳穴包括子宮、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下、神門、卵巢、盆腔、肝、腎、內(nèi)生殖器、盆腔、腹等。鐘素珊[13]采用耳穴貼壓治療香港運動員氣滯血瘀型PD，總有效率達100%，并具有調(diào)整月經(jīng)周期的效果，并認為白三烯E4(LTE4)可能與子宮收縮令子宮血流下降而出現(xiàn)痛經(jīng)有關。同時，耳穴貼壓與其他療法相配合也取得良好療效。研究表明，少腹逐瘀湯、逍遙散或溫經(jīng)湯辨證加減中藥結(jié)合耳穴貼壓治療PD效果顯著，總有效率97.05%[14]。Yeh等[15]發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)資訊分享為基礎的綜合干預可以有效降低PD患者的疼痛和焦慮。

2.1.2艾灸療法艾灸是通過艾燃燒的熱力作用于穴位上，通過經(jīng)絡的傳導，起到溫通氣血的外治療法[6]。近年來，隨著科技的發(fā)展，新興的電子灸逐步進入醫(yī)療領域。電子灸不但繼承了艾灸療效顯著的優(yōu)點，結(jié)束了艾灸煙熏火灼的原始落后方式，在治療PD的效果上也有顯著提高。黃芳芳等[16]根據(jù)子午流注納甲法的理論，擇時選取氣海、關元、神闕等穴進行艾灸，治療效果優(yōu)于服用去痛片的對照組。張菲[17]采用熱敏化選穴方法選取氣海、關元、足三里、中極、三陰交等穴位為熱敏點，手持點燃的純艾條在每個熱敏點上灸60 min。于月經(jīng)前 7 d 開始灸，每日 1 次，共灸 7 d，并配合維生素 B6治療6個月經(jīng)周期，總有效率為97%。研究表明，溫和灸的作用機制可能是影響了外周血 T 淋巴細胞亞群和免疫器官，在一定程度上拮抗免疫功能低下，也與改變患者血清前列腺素F2α(PGF2α)水平有關[18]。

隔物灸是直接將艾絨放置藥餅、姜片上燃灸，通過對穴位的持續(xù)溫灸，達到消炎止痛、舒經(jīng)活絡的作用。黎鄂蘭等[19]采用紅花、藿香等研磨成細粉，以黃酒調(diào)和成直徑0.3～0.5 cm的圓形藥餅取關元、足三里、三陰交穴施灸，總有效率為90%。研究表明，PD患者神闕、關元穴位電阻明顯增高，隔物灸可明顯降低神闕、關元穴位電阻[20]。

2.1.3穴位貼敷穴位貼敷療法是中醫(yī)的一種外治法，是在經(jīng)絡學說的指導下，對人體穴位給以外用藥物刺激的一種方法，是一種融經(jīng)絡、穴位、藥物為一體的復合性治療方法，能更好地發(fā)揮行氣血、營陰陽的整體作用[5]。操作方法是將所需中藥制成的膏劑貼敷于穴位，并用膠布等加以固定，于經(jīng)前7 d至經(jīng)后3 d，1~3 d更換1次，2~3個月經(jīng)周期為1個療程。金紅巖[2]將烏藥、延胡索、香附、川芎等量研磨，用酒精調(diào)制成膏，貼敷于氣海、關元、神闕穴位，治療氣滯血瘀型PD 50例，有效率為98%。鐘小瑜[21]以天南星、三棱、莪術、冰片、當歸調(diào)配成膏劑，取中極、關元、氣海等穴貼敷，同時輔以紅外線照射治療PD 65例，治愈率、疼痛積分和伴隨癥狀方面均優(yōu)于單純使用止痛藥的對照組(55例)(P<0.05)。謝德娟等[22]用延胡索、細辛、白芥子、當歸等調(diào)制膏狀，取關元、腎俞、子宮等 5 個穴位，在夏季三伏的第1 d用藥，每次4~6 h，治療PD 40例，總有效率 77.50%。

穴位貼敷無創(chuàng)傷、無痛苦，對懼針者、體質(zhì)虛弱者、不宜服藥者尤為適宜。因其安全無痛、無副作用、見效快、復發(fā)率低的優(yōu)點，目前已廣泛應用于PD的臨床治療。

2.1.4推拿按摩推拿按摩屬中醫(yī)學傳統(tǒng)治療方法，通過手法直接作用于盆腔等部位，可以促進和調(diào)整子宮功能活動，起到促進盆腔氣血運行的作用，是“通則不痛”治療原則的具體表現(xiàn)，也被認為是中醫(yī)推拿治療PD的機制[23]。一項分析證明，穴位按摩三陰交緩解PD疼痛的效果優(yōu)于針刺三陰交[24]。研究表明，雙手拇指分別按揉雙側(cè)血海、地機、合谷、太沖、三陰交、肝俞、膈俞、脾俞等穴，同時用右手掌在患者少腹部順時針摩腹，并以掌根沿任脈和兩側(cè)膀胱經(jīng)推擦，該療法優(yōu)于只服用止痛片的對照組，總有效率為93.48%[25]。在此基礎上，采用醫(yī)用醫(yī)療燈PHILIP5原裝進口紅外線理療燈對準穴位或疼痛部位照射，療效更佳[26]。竺江玲[27]強調(diào)，一指禪推關元、氣海、歸來、血海、足三里、陰陵泉、三陰交等穴，兼點壓肝俞、脾俞、腎俞、八髎等穴，配合擦法、扌袞法治療腰骶部和背部督脈，總有效率為96.0%。王強等[28]通過測定動脈阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)認為，推拿按摩手法可以改善其子宮動脈高阻低速血流狀況，具有活血化瘀的功效。

2.1.5其他療法除此之外，中藥熏蒸、中藥足浴、八段錦等在治療PD方面也有報道。利用中藥汽療儀和自動熏蒸藥浴儀，加入活血化瘀、溫經(jīng)散寒、通絡止痛的中藥，調(diào)節(jié)設定一定的溫度、時間，使藥物產(chǎn)生的蒸汽作用于患者全身，降低神經(jīng)末梢的興奮性及松弛平滑肌等，達到較迅速鎮(zhèn)痛等作用[29-30]。徐叢云[31]根據(jù)中藥煎煮取汁泡腳的傳統(tǒng)保健方法，使用辨證論治中藥足浴，浸泡并按摩足底、腳趾、足背、足跟、腳掌、小腿前后、涌泉等穴，取得良好療效。八段錦作為中國傳統(tǒng)保健功法，由預備勢、收勢和八節(jié)動作組成，研究表明，八段錦對氣滯血瘀型痛經(jīng)者療效優(yōu)于推拿治療(P<0.05)；采用八段錦鍛煉的試驗組PGF2a含量和疼痛評分優(yōu)于羽毛球鍛煉的對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[32-33]。一項前瞻性隨機交叉研究發(fā)現(xiàn)，香料按摩腹部可以有效降低疼痛的程度和持續(xù)時間[34]。

2.2飲食和情志辨證護理飲食習慣和情緒狀態(tài)決定著PD的發(fā)生與發(fā)展，對584例患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，喜食冷飲者占35.6%，喜食辛辣食物占 19.7%，學習壓力較大者占19.2%，對月經(jīng)恐慌者占9.1%[8]。因此，改善日常生活習慣是預防PD的有效途徑和方法。

2.2.1寒濕凝滯型癥見小腹冷痛，得熱痛減，經(jīng)量少且色黯有塊，伴有小腹發(fā)涼、出冷汗等。護理上應注意避風寒，不吃生冷和辛辣等刺激性食物，不要涉水、游泳，不要坐在陰濕寒涼地方。外出時要防止淋雨。食療方：姜棗紅糖水、姜棗花椒湯。

2.2.2氣滯血瘀型癥見經(jīng)期小腹脹痛拒按，月經(jīng)量少且行經(jīng)不暢，經(jīng)血紫黯有塊，伴兩脅脹痛，或經(jīng)前乳房脹痛等。護理上要以疏導情緒為主。針對月經(jīng)期間可能出現(xiàn)煩躁情緒，應消除其對月經(jīng)的緊張、恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定，精神舒暢。聆聽歡快音樂及外出散步，分散注意力，以保持情緒穩(wěn)定。多吃小麥、蔥、蒜、海帶、海藻、蘿卜、金橘、山楂等具有行氣、解郁、消食、醒神的食物，睡前避免飲茶、咖啡等提神醒腦的飲料[35]。

2.2.3肝腎虧虛型癥見經(jīng)行小腹綿綿作痛，喜按，經(jīng)量少、色黯質(zhì)稀，頭暈耳鳴，腰膝痠軟等。因此，注重調(diào)攝生活，保證充足睡眠，平時加強體育鍛煉，改善營養(yǎng)狀態(tài)。食療方面，可用黑豆、雞蛋、米酒同煮而食。

2.2.4氣血虛弱型此型多因經(jīng)期、產(chǎn)后氣血耗傷，血室正開，外邪乘虛而入，以致瘀血滯留。癥見小腹綿綿作痛，喜按或小腹墜脹不適，面色蒼白，神疲無力，月經(jīng)量少、色淡質(zhì)稀等。囑患者注意保暖，不要勞汗當風，多休息，免勞累。經(jīng)期盡量不做劇烈活動，注意補充營養(yǎng)。多食補益氣血的食物，如大棗、龍眼肉、淮山藥、各種豆類等，食療方：烏豆蛋酒湯、韭汁紅糖飲[36]。

3療效評價指標

對本次檢索的國內(nèi)外治療PD臨床研究的療效評價指標進行分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)文獻的指標側(cè)重于癥狀、體征的改善，缺少客觀的評價方法；國外文獻則普遍依據(jù)信效度可靠的量表作為評價指標，同時注重對患者生活質(zhì)量、焦慮狀態(tài)等的評價。國內(nèi)外文獻中都存在將客觀生理、病理指標作為評價指標的文獻，如子宮動脈血流指數(shù)、穴位電阻、PGF2α水平等，但數(shù)量均有限。

3.1國外文獻療效評價指標國外文獻中，對PD采用的評價指標包括經(jīng)期不適問卷簡表(MDQ-SF)、麥吉爾疼痛問卷簡表(SF-MPQ)、焦慮視覺模擬量表(VA-SA)、語言評價量表(VRS)及伴隨癥狀回顧性量表(RSS)、月經(jīng)態(tài)度問卷(MAQ)、壓力問卷、自我照顧能力評價量表(ADSCS)進行評價，并觀察了腹部經(jīng)穴皮膚溫度的改變[15，24，34，37-38]。

3.2國內(nèi)文獻療效評價指標國內(nèi)文獻療效評價指標以總有效率為主[12-14，25-33]，側(cè)重于患者癥狀、體征的改善，采用痊愈、顯效、有效、無效，或者顯效、有效、無效等不同等級的模糊概念進行評價，沒有相應的量化指標支持，其等級評定的參考標準也沒有統(tǒng)一規(guī)范。這些參考標準主要包括：《中醫(yī)病證診斷療效標準》、《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》、《中藥治療痛經(jīng)的臨床研究指導原則》、《中藥新藥臨床研究指導原則》，也有部分文獻參照《中醫(yī)內(nèi)外婦兒科病診斷療效標準》、《婦產(chǎn)科病學》、《實用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學》、《婦科專病》及某些已發(fā)表文獻的評價標準，此外還有少部分文獻采用自擬標準進行療效評價。

4展望

中醫(yī)護理技術和辨證施護的護理方法治療PD的效果顯著，但其應用也存在不足之處，研究多停留在臨床療效觀察上，實驗研究、機制研究較少，因此為了在PD中更加科學地應用中醫(yī)護理技術和辨證施護的護理方法，應進一步完善臨床科研設計及動物實驗研究，完善和開發(fā)與現(xiàn)代新型技術相結(jié)合多種治療手段，注重辨證施護，以最適宜的時機，最合適治療量，選擇最佳治療部位，達到最好的治療效果。

目前，臨床研究仍存在一些非嚴謹隨機對照試驗等科研設計問題，尚需要嚴謹設計、執(zhí)行嚴格、多中心大樣本且隨訪時間足夠的隨機對照試驗。同時，PD主要表現(xiàn)為周期性發(fā)作的下腹部疼痛，由于疼痛是一種難以客觀準確測量和比較的主觀感受，因此如何選擇客觀、規(guī)范、可操作的評價指標，將直接影響臨床評價的結(jié)果，對PD的臨床研究非常重要。建議國內(nèi)研究者應根據(jù)研究目的，將普遍性指標與疾病特異性指標相結(jié)合，從而更全面地評價中醫(yī)護理方法對PD的臨床療效。

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(本文編輯：董軍杰)