陳 莉 陸慶革 王愛磊 李春耕

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 唐山 063000)

直腸前突又稱直腸前膨出，實際是直腸前壁和陰道后壁的疝，指直腸前壁向陰道突出，排便時糞塊積存于前突的隱窩內(nèi)，從而出現(xiàn)排便困難，肛門部阻塞感，排便不盡感，會陰部下墜感，甚至需要手助排便。直腸前突多發(fā)于中老年經(jīng)產(chǎn)女性，且常常伴有其他肛門直腸疾病，是臨床上常見的出口梗阻型便秘的一種，且有逐年上升的趨勢。絕大部分患者經(jīng)保守治療無效，必須要采取外科手術(shù)治療［1］，經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection，STARR)的出現(xiàn)有效彌補了這些不足，適應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)發(fā)展的潮流。直腸前突STARR術(shù)的成功也離不開圍手術(shù)期護(hù)理工作的配合，有效的圍手術(shù)期護(hù)理工作可保障手術(shù)的成功并能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012－07—2013－11我院肛腸科住院中重度直腸前突患者90例，均為已婚經(jīng)產(chǎn)女性，年齡37～77歲，中位年齡58歲。

1.2 手術(shù)方法 準(zhǔn)備2把經(jīng)肛吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)吻合器(痔上黏膜環(huán)切吻合器及輔件，蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司，許可證號蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許2005－0075號)。常規(guī)消毒鋪巾，充分?jǐn)U肛暴露術(shù)野后，于直腸前壁距齒線約5、3 cm層面處黏膜下層作兩個半荷包縫合，于6點處用壓舌板擋住直腸后壁，然后置入吻合器，將2根荷包線繞吻合器連桿分別收緊打結(jié)，自側(cè)孔引出，輕輕拉緊，關(guān)閉、擊發(fā)、取出吻合器，切除部分直腸黏膜，主要切除前突的囊袋組織，吻合器擊發(fā)前要探查陰道后壁未嵌入吻合器，再于直腸后壁距齒線約5 cm層面處，在黏膜下層作半荷包。于6點處用壓舌板擋住直腸前壁，置入吻合器，荷包線繞連桿打結(jié)后引出拉緊，關(guān)閉、擊發(fā)、取出吻合器。每次切除吻合完成后，檢查吻合口并予充分止血。去掉肛門鏡，止血紗布壓迫吻合口，術(shù)畢［2－3］。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1.1 心理護(hù)理 直腸前突患者長時間排便不暢，患者存在焦慮和抑郁的可能，加之對手術(shù)恐懼和缺乏了解，或多或少地會出現(xiàn)情緒緊張、憂郁、驚恐等癥狀，這些都會使腎上腺髓質(zhì)分泌較多的腎上腺素，導(dǎo)致一系列生理及病理反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)［4］?；颊呷朐汉螅o(hù)士應(yīng)熱情主動地做好宣教工作，介紹醫(yī)院情況、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，以及手術(shù)的重要性和必要性，交代手術(shù)前的準(zhǔn)備工作、手術(shù)的大致流程及手術(shù)后的注意事項。宣講一些同類治愈的病例，盡量消除患者的各種不良情緒，使其以輕松的狀態(tài)接受手術(shù)。

1.3.1.2 術(shù)前病情掌握 詳細(xì)了解患者病情，介紹術(shù)前檢查的目的和重要性，使患者積極配合，通過檢查血、尿、糞三大常規(guī)、X線胸片、心電圖、血生化等檢查，掌握患者的全身情況。排糞造影是診斷直腸前突的可靠影像學(xué)數(shù)據(jù)，向患者介紹排糞造影的必要性及檢查過程中可能出現(xiàn)的問題。還要注意患者是否合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病，必要時請相關(guān)科室進(jìn)行會診，協(xié)助醫(yī)生完成疾病的治療。如果這些基礎(chǔ)疾病得不到很好的控制，將會大大影響手術(shù)的效果。

1.3.1.3 腸道及陰道準(zhǔn)備 術(shù)前48 h進(jìn)半流食，術(shù)前24 h進(jìn)流食，術(shù)前12 h禁食水，術(shù)前當(dāng)晚口服硫酸鎂粉(南昌白云藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093036)60 g，加水 100 mL，服后飲水2 000～3 000 mL。服瀉藥后密切觀察患者的排便情況(性狀、次數(shù)、量)，同時要密切監(jiān)測患者血壓、脈率、呼吸等指標(biāo)，如有虛脫現(xiàn)象及時對癥處理。腸道準(zhǔn)備不滿意者，術(shù)前給予0.9%氯化鈉注射液灌腸。陰道準(zhǔn)備，術(shù)前用0.1%雷夫諾爾溶液沖洗陰道，如有陰道病變者，先給予相應(yīng)治療，手術(shù)還應(yīng)避開經(jīng)前及經(jīng)期［5］。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1 患者進(jìn)入手術(shù)間后，常規(guī)檢查周身皮膚，觀察有無壓瘡、破損等。連接好心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧飽和度、心律等情況。建立通暢液路，協(xié)助麻醉師擺好體位，備齊麻醉包及麻醉搶救藥品。完成腰椎管麻醉后，擺好截石位，固定雙腿。

1.3.2.2 觀察患者術(shù)中病情變化。手術(shù)開始后，密切觀察患者血壓、心率及心律、血氧飽和度變化的同時，觀察患者的神志狀態(tài)，如患者病情發(fā)生變化，及時通知手術(shù)及麻醉醫(yī)師進(jìn)行處理。對擊發(fā)吻合器引起的牽拉反應(yīng)，給予耐心的解釋。個別患者由于迷走神經(jīng)興奮可能出現(xiàn)心率減慢，發(fā)生時應(yīng)及時報告并協(xié)助處理。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 一般護(hù)理 患者返回病房后，病房護(hù)士應(yīng)與麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士認(rèn)真交接生命體征，給予心電血氧監(jiān)護(hù)，必要時告知患者及家屬術(shù)后注意事項及并發(fā)癥的預(yù)防。觀察切口敷料有無滲血滲液，固定是否良好?；颊呷フ砥脚P6 h后可取自主體位，24 h內(nèi)盡量少活動，以防虛脫和出血，1 h后鼓勵患者適當(dāng)活動，有利于體力恢復(fù)，并刺激胃腸蠕動，防止大便干燥。

1.3.3.2 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h內(nèi)禁食水，6 h后可進(jìn)流質(zhì)，如米粥、面湯等。24 h后可以正常飲食，多食新鮮蔬菜、水果等以利大便通暢，另外注意營養(yǎng)的補充如肉類、蛋類，以利于創(chuàng)口愈合。

1.3.3.3 會陰部護(hù)理 術(shù)后注意觀察患者陰道分泌物情況(顏色、性狀及量)。本專業(yè)手術(shù)過程中對尿道及膀胱存在牽拉，并且術(shù)后由于麻醉作用的存在及疼痛刺激等因素，尿潴留極易發(fā)生。我們指導(dǎo)患者對下腹部熱敷，輕柔按摩及耳穴貼壓治療，必要時行導(dǎo)尿，導(dǎo)尿期間多飲白開水，保持會陰清潔，并觀察尿量、顏色及性狀等，拔尿管前可夾閉尿管，練習(xí)膀胱排尿功能［6］。

1.3.3.4 術(shù)后排便護(hù)理 術(shù)后協(xié)助患者盡早建立正常的排便反射，由于術(shù)前給予清潔腸道，患者一般在術(shù)后48 h后首次排便。為了防止排便時干便刺激吻合處引起出血，可在首次大便前予開塞露20～40 mL納肛。同時還要囑咐患者盡量減少排大便次數(shù)和縮短排便時間。術(shù)后為防止大便干燥，我們給予患者麻杏滋脾膠囊 (我院院內(nèi)制劑，冀藥制字 Z20050844)1.2 g，每日 3～4次口服。術(shù)后第1次排便后開始肛腸科換藥，每日1次，普濟(jì)痔瘡栓(山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030093)1粒納肛，每日1次，觀察患處傷口情況，有無出血、膿液等，并以雷夫諾爾紗條引流切口。

1.3.3.5 肛門墜脹疼痛護(hù)理 由于術(shù)中擴(kuò)肛、組織牽拉，造成創(chuàng)緣充血、水腫，加上肛門內(nèi)填塞的紗布，術(shù)后患者常感肛門部墜脹，便意感較重，并且患者合并其他肛腸疾病一并處理時切口增加，加劇術(shù)后肛門疼痛。護(hù)士應(yīng)告知患者這是正常反應(yīng)，不能蹲廁，以免充血、水腫加劇，甚至引起縫扎線滑脫而出血。術(shù)后輕微疼痛者可通過放松情緒轉(zhuǎn)移注意力來緩解，較重者醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)患者定時口服止痛藥物，嚴(yán)重者給予肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。

1.3.3.6 其他護(hù)理 為防止術(shù)后出血，術(shù)畢可給予注射用白眉蛇毒血凝酶(錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20041730)1 kU肌肉注射，術(shù)后6 h口服十灰散，藥物組成:大薊10 g，小薊10 g，荷葉炭 10 g，牡丹皮 12 g，側(cè)柏葉 12 g，白茅根 12 g，茜草 9 g，梔子 12 g，大黃炭 3 g，棕櫚炭12 g，治療 5 d。

1.3.4 出院指導(dǎo) 患者出院前給予正確的院外健康指導(dǎo):①術(shù)后1個月內(nèi)應(yīng)多休息，避免劇烈活動。②多食新鮮水果、蔬菜，富含纖維素的食物，多飲水，忌煙酒及辛辣、刺激性食物。③養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，切勿久坐，保持大便通暢，避免排便時久蹲過于用力。④鍛煉提肛，吸氣時先用力收縮肛門，呼氣時全身放松，每日2～3組，每組不少于30次。

2 結(jié)果

90例患者手術(shù)均一次成功，術(shù)后均無大出血、吻合口裂開、直腸狹窄、直腸陰道瘺肛門失禁等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個月，指診直腸袋狀凹陷完全消失，無吻合口狹窄患者，排糞造影顯示各患者直腸前突完全消失，患者排便困難癥狀明顯緩解，手術(shù)有效率達(dá)100%。

3 討論

直腸前突為出口阻塞綜合征之一?；颊咧蹦c陰道隔薄弱，直腸壁突入陰道內(nèi)，亦是排便困難的主要因素之一。近年來關(guān)于直腸前突的治療方法報道很多，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。STARR手術(shù)臨床上治療中重度直腸前突取得滿意的療效，同時適應(yīng)了現(xiàn)代外科學(xué)微創(chuàng)發(fā)展的趨勢。其機(jī)制為去除直腸前突薄弱松弛的直腸黏膜，縮小加固直腸前壁及陰道間隔組織，達(dá)到或接近正常的直腸生理曲度，使患者達(dá)到排便順暢的目的，免除了患者因長期排便困難服用瀉藥的痛苦［7］。直腸前突STARR手術(shù)的成功與圍手術(shù)期護(hù)理工作密不可分，術(shù)前的健康宣教、心理指導(dǎo)可以有效消除患者的緊張情緒，讓患者以輕松的態(tài)度接受手術(shù)治療。各項檢查，腸道、陰道準(zhǔn)備，為手術(shù)的成功奠定了基礎(chǔ)，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)保障了手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)給患者的術(shù)后康復(fù)保駕護(hù)航。有了護(hù)理工作的配合，使手術(shù)成功率大大提高，同時減少了并發(fā)癥的發(fā)生，減少了患者痛苦，縮短了療程，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

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