張曉華

（赤峰市第二醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

心臟術(shù)后病人由于心功能較差，手術(shù)過程復(fù)雜，創(chuàng)傷大及低溫、麻醉、氣管插管、體外循環(huán)等特點，心、肺、腦、腎都處于不穩(wěn)定狀態(tài)，極易發(fā)生心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、低心排等風(fēng)險[1]，需要術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察和生命體征監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常后需應(yīng)用先進的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備立即糾正，使各異常指標(biāo)迅速恢復(fù)到正常水平，使人體各臟器功能處于穩(wěn)定狀態(tài)，使病人渡過危險期.因此，心臟病人術(shù)后入ICU進行觀察和護理尤為重要.我院自2010年8月開展心臟手術(shù)至今共進行46例心臟手術(shù)，現(xiàn)就其入ICU后48小時內(nèi)的病情觀察和護理總結(jié)評價如下：

1 臨床資料

病人共46例，其中男20例，女26例，年齡5—72歲，平均年齡39.5歲，其中先天性心臟病32例，風(fēng)濕性心臟病14例.單純房間隔缺損修補術(shù)12例，室間隔缺損合并動脈導(dǎo)管未閉同期手術(shù)2例，單純動脈導(dǎo)管未閉體外循環(huán)下縫扎18例，二尖瓣置換術(shù)5例，雙瓣置換加三尖瓣成型術(shù)9例.術(shù)后病愈45例，死亡1例.

2 病情觀察

2.1 ICU護士對心臟術(shù)后入ICU病人交接要點及程序

入ICU后立即上呼吸機，觀呼吸狀況→心電監(jiān)護，測生命體征→意識狀態(tài)→各管路（心包引流，縱膈引流，有創(chuàng)動脈血壓，頸內(nèi)靜脈管，氣管插管，導(dǎo)尿管，胃管，輸液通路）→藥物（0.6%氯化鉀，多巴胺，多巴酚丁胺，甘油，硝普鈉）控制速度→術(shù)區(qū)情況→皮膚情況，尤其皮溫→其它（術(shù)中情況等）.

2.2 病情觀察要點

2.2.1 心率

術(shù)后心律失常是心臟外科病人手術(shù)后死亡的主要原因，術(shù)中對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌的損傷，術(shù)后代謝紊亂以及外科應(yīng)激.心臟術(shù)后的患者血流動力不穩(wěn)定，并且術(shù)前已存在壓力或容易負荷過重而導(dǎo)致心功能不全，術(shù)后易發(fā)生節(jié)律紊亂[2].房間隔缺損易發(fā)生房撲房顫，三尖瓣關(guān)閉不全易發(fā)生房性心律失常，室間隔缺損，法洛四聯(lián)癥易發(fā)生室早，室速，室顫[3].注意觀察心率變化，心電監(jiān)護必須根據(jù)病人具體情況設(shè)定上下限報警值，及時發(fā)現(xiàn)心律失常及電風(fēng)暴的發(fā)生，并第一時間進行處理或電除顫.必要時安置起搏器，應(yīng)用異丙腎使病人維持一種適合自己病情變化的心率水平.

2.2.2 血壓

血壓能反映循環(huán)血量情況，心臟術(shù)后病人多置有創(chuàng)動脈管和中心靜脈管，連接監(jiān)護儀，時時測量血壓，保證血壓在120—90∕85—60毫米汞柱之間，中心靜脈壓5—12厘米水柱，要避免管路打折，受壓彎曲，保證血壓測量值準(zhǔn)確.

2.2.3 體溫

體外循環(huán)以及使用冷晶體間斷灌注，未加溫的生理鹽水沖洗胸腔等可導(dǎo)致體溫失調(diào)—低體溫.患者術(shù)后入ICU體溫較低，一般在35.4—36.5℃之間，尤其下肢及表皮溫度較低，觸及發(fā)涼，并有一個明顯的體溫平面.勤測體溫每小時一次，感知體溫平面，準(zhǔn)確記錄體溫及皮溫平面變化情況，給予被褥及控溫毯保溫.術(shù)后4小時左右體溫升至正常，雙肢雙足溫暖，術(shù)后10小時左右患者體溫可升至38℃以上，為術(shù)后反應(yīng)，給予相應(yīng)處理.

2.2.4 呼吸

患者入ICU時氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸，合理設(shè)置呼吸機參數(shù)，注意有無自主呼吸，與呼吸機是否同步.注意氣管插管深度，妥善固定，觀察有無痰液，及時吸痰，記錄痰液性質(zhì).使用呼吸機過程中合理設(shè)置報警值，注意報警情況，查明原因，及時處理.病人意識清，自主呼吸平穩(wěn)后及時停機、拔管，給予鼻導(dǎo)管吸氧，注意呼吸節(jié)律、強弱、快慢變化，有無憋氣，監(jiān)測血氧飽和度，保證在90%以上.

2.2.5 意識

病人入ICU后均處于麻醉未清醒狀態(tài)，瞳孔較小，光反射正常，壓眶反射靈敏.半小時觀察一次瞳孔大小，對光反射，肢體活動情況，有無躁動、掙扎，直到患者神智清醒，能自我表述.注意全麻未醒與昏迷的區(qū)別，有無因低血壓、心律失常導(dǎo)致的缺血缺氧性腦病，及時發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確判斷，及時處理.

2.2.6 心包和縱膈引流管

觀察引流液的量及顏色，每小時記錄1次，第1小時偏多正常，但不應(yīng)超過300ml，若大于300ml，顏色鮮紅，提示有活動性出血，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理.注意引流管的長度，避免脫出、打折、受壓、彎曲，當(dāng)引流液小于50m l，顏色淡紅，胸腔無積氣、積液時可拔管.

2.2.7 出入量

術(shù)后12小時內(nèi)每小時統(tǒng)計出入量，注意出入量是否平衡；留置導(dǎo)尿，監(jiān)測每小時尿液性質(zhì)、量；應(yīng)用輸液泵控制輸液速度，根據(jù)出入量及中心靜脈壓調(diào)整滴速，避免心臟負荷過重引發(fā)心衰和腎衰.

2.2.8 術(shù)區(qū)

注意術(shù)區(qū)敷料是否整潔、包扎完好，有無滲血，術(shù)后病人多胸帶包扎固定，要定期打開觀察術(shù)區(qū)情況.

3 護理

3.1 體位

病人入ICU時全麻未醒，去枕平臥，床頭抬高15度，待病人清醒，循環(huán)穩(wěn)定后取半臥位，利于呼吸和引流，后期病人可床上坐起.

3.2 藥物作用

術(shù)后病人用藥種類多，多巴胺，多巴酚酊胺，硝普鈉，硝酸甘油，0.6%氯化鉀液同時使用，有時需補液補血，應(yīng)用異丙腎.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確給予藥物治療，由中心靜脈給藥，或外圍靜脈留置套管針輸液.了解藥物特性，主要事項及不良反應(yīng)，控制滴速，觀察藥物療效.

3.3 管路護理

3.3.1 有創(chuàng)動脈和中心靜脈管

有創(chuàng)動脈管多置于橈動脈，應(yīng)手腕伸直，保持管路暢通；中心靜脈管多置于頸內(nèi)靜脈，妥善固定，避免管體脫出；每30—60分鐘病人平臥調(diào)零點測一次中心靜脈壓.CVP管內(nèi)不輸注升壓藥物、血管擴張藥，以免影響測量結(jié)果準(zhǔn)確性.病人咳嗽、嘔吐、抽搐躁動時需安靜10—15分鐘再測.穿刺部位保持無菌，每天碘伏消毒，換藥一次.熟悉三通使用方法，確保連接牢靠，防止管道脫開造成出血.

3.3.2 心包和縱膈引流管

術(shù)后48小時內(nèi)每30分鐘采用負壓法擠壓引流管一次，有助于引出心包及胸腔積液，防止血凝塊堵塞.擠壓時防止引流液逆流入胸腔.引流管經(jīng)皮膚口處保持無菌，定期消毒更換敷料.管路各連接處要緊固牢靠，避免脫開造成氣胸.

3.3.3 尿管

每日兩次會陰擦洗，避免泌尿系感染.術(shù)后24小時定時關(guān)閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能.

3.4 飲食

病人清醒拔出氣管插管后，少量飲水.無嗆咳，給流食，少食多餐，逐漸半流食至普食.飲食要清淡，低鹽低脂.多食蔬菜水果，適量補鉀.

3.5 心理護理

病人入ICU后多有緊張，恐懼心理，產(chǎn)生ICU緊張綜合征[4]，應(yīng)向他們介紹ICU環(huán)境，工作人員應(yīng)多與他們交流，并附肢體語言.態(tài)度和藹，語言溫和，耐心傾聽病人表述，提出問題及時解決，使病人安心治療.

3.6 基礎(chǔ)護理

監(jiān)督護工做好晨、晚間護理，保持病室整潔、安靜，每2小時為患者進行肢體按摩一次，避免皮膚長期受壓.加護床擋，防墜床，并懸掛相應(yīng)標(biāo)識，提醒病人及工作人員注意，保證病人安全舒適.

4 總結(jié)

在對心臟術(shù)后入ICU病人的積極治療、嚴(yán)密病情觀察、細心護理的過程中，總結(jié)了上述經(jīng)驗，應(yīng)用于每位心臟手術(shù)病人，收到了較好效果.45人病情平穩(wěn)，安返病房，1人因嚴(yán)重心律失常低血壓，搶救無效死亡.

〔1〕徐宏耀.心臟外科監(jiān)護[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.662.

〔2〕曲志玲，宋曉娟.心臟術(shù)后心律失常原因及治療[J].工企醫(yī)刊，2001（1）:42—43.

〔3〕王效民.護理干預(yù)對體外循環(huán)術(shù)后法洛四聯(lián)癥患兒的影響 [J].中國實用護理雜志，2005，4（1B）：32—33.

〔4〕麻潔，侯白梅，ICU緊張綜合癥產(chǎn)生的原因及對策[J].護理研究，2007（21）:2486—2487.