時(shí)玉婷，蔣 紅，劉華華，戈 娜，黃勝燕，施 煜，劉昕韞，趙珺雪

世界衛(wèi)生組織（WHO）在2010年世界卒中日提出：one in six［1］，指全世界范圍中每6個(gè)人就有1個(gè)人一生中發(fā)生過(guò)腦卒中，平均每6秒就有1人死于腦卒中。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年新發(fā)腦卒中病人約200萬(wàn)人，其中70%～80%的腦卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活，嚴(yán)重影響了病人日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)［2］。國(guó)家每年花費(fèi)在腦血管病病人身上的支出超過(guò)100億元［3］。為了協(xié)助病人從醫(yī)院安全轉(zhuǎn)移至家庭，提升病人的自我管理能力，降低再次返院率，提出了一種全新的模式，即出院計(jì)劃模式。

1 出院計(jì)劃介紹

1.1 出院計(jì)劃含義 出院計(jì)劃是保證病人從一個(gè)健康機(jī)構(gòu)順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)機(jī)構(gòu)或家庭的一系列活動(dòng)，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者和其他專業(yè)人員在內(nèi)的多學(xué)科合作過(guò)程，其目的是改善連續(xù)性照護(hù)服務(wù)［4］。連續(xù)護(hù)理是隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一種新的護(hù)理服務(wù)模式，它將住院護(hù)理延伸到病人出院后的治療與康復(fù)過(guò)程中，幫助病人完善自我管理，其最終目的是確保病人獲得具有連續(xù)性的健康照護(hù)。

1.2 實(shí)施腦卒中出院計(jì)劃的意義 目前，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療體系不完善，多數(shù)腦卒中病人病情穩(wěn)定后選擇在家休養(yǎng)，家庭成員擔(dān)當(dāng)主要照顧者角色，很多病人出院后未能得到及時(shí)、有效的出院后護(hù)理，導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)。腦卒中出院計(jì)劃是將病人信息、治療關(guān)系、護(hù)理服務(wù)聯(lián)系起來(lái)［5］。關(guān)注病人生活背景、生活價(jià)值，根據(jù)病人對(duì)醫(yī)療需求變化為病人提供連續(xù)不間斷的服務(wù)。出院計(jì)劃被認(rèn)為是現(xiàn)行的以病人為中心的整體護(hù)理模式的一種拓展及延續(xù)，更是專業(yè)護(hù)理的核心價(jià)值體現(xiàn)［6］。

2 國(guó)外腦卒中病人出院計(jì)劃現(xiàn)狀及進(jìn)展

2.1 明確的管理模式 美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（AHA）在其出版的有關(guān)出院計(jì)劃的指南［7］中列出了出院計(jì)劃的基本內(nèi)容，包括：及早確定需要出院后繼續(xù)接受護(hù)理的病人，病人及其家人的健康教育、相關(guān)健康評(píng)估和健康咨詢，制訂出院計(jì)劃，進(jìn)行相關(guān)部門和人員的協(xié)調(diào)，實(shí)施有關(guān)計(jì)劃并進(jìn)行出院后的隨訪。同時(shí)美國(guó)保健機(jī)構(gòu)鑒定聯(lián)合會(huì)（JCAHO）、美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）對(duì)出院計(jì)劃都提出了明確要求［8］：必須及早明確病人出院需求，評(píng)估和安排病人出院后可能需要的相關(guān)資源，確保病人在出院后獲得連續(xù)性照顧。在美國(guó)，出院計(jì)劃已成為醫(yī)院評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)之一［9］。目前，美國(guó)等國(guó)家的出院計(jì)劃主要模式是Zarle［10］根據(jù)護(hù)理程序發(fā)展的出院計(jì)劃框架，該框架中的人員團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院內(nèi)、外的基本團(tuán)隊(duì)、資源團(tuán)隊(duì)和社區(qū)團(tuán)隊(duì)組成綜合團(tuán)隊(duì)。從院內(nèi)至院外與各團(tuán)隊(duì)保持協(xié)調(diào)與合作，與病人關(guān)系是長(zhǎng)期的。

2.2 出院計(jì)劃的干預(yù)內(nèi)容 雖然國(guó)外的出院計(jì)劃體系發(fā)展非常完善，但并不是所有的病人都需要開(kāi)展出院計(jì)劃服務(wù)。病人入院時(shí)，應(yīng)先參照標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)評(píng)估病人，選擇合適的、可以實(shí)施計(jì)劃的對(duì)象。腦卒中病人因?yàn)楹筮z癥較多且復(fù)雜，已被明確納入出院計(jì)劃范圍中［11］。King［12］提出，出院計(jì)劃是一種既定步驟的過(guò)程，基本上可以分為4個(gè)階段。①評(píng)估期：對(duì)病人及家屬各種問(wèn)題及需求進(jìn)行評(píng)估；②計(jì)劃期：依據(jù)評(píng)估結(jié)果列出適合個(gè)案的出院計(jì)劃內(nèi)容；③執(zhí)行期：根據(jù)需求提供個(gè)性服務(wù)，包括指導(dǎo)病人、家屬及照顧者護(hù)理的知識(shí)及技巧，若需要?jiǎng)t提供適當(dāng)后續(xù)照顧社區(qū)資源的轉(zhuǎn)介；④后續(xù)追蹤及效果評(píng)價(jià)。

2.3 良好的干預(yù)效果 腦卒中出院計(jì)劃在國(guó)外已經(jīng)擁有30多年的發(fā)展歷史，其成效得到了充分的驗(yàn)證。出院計(jì)劃的護(hù)理干預(yù)通過(guò)追蹤和管理病人從住院到回歸家庭全過(guò)程，提高病人及照顧者的自我護(hù)理能力，幫助病人應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)移期的護(hù)理問(wèn)題［13］。有研究證實(shí)：出院計(jì)劃有效改善了病人出院后的自我管理能力、生活質(zhì)量和康復(fù)效果，可縮短住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，降低再入院率，節(jié)省醫(yī)療成本，同時(shí)滿足病人對(duì)連續(xù)性護(hù)理的需求［14］。

3 國(guó)內(nèi)腦卒中病人出院計(jì)劃現(xiàn)狀

3.1 對(duì)實(shí)施腦卒中出院計(jì)劃缺乏認(rèn)識(shí) 出院計(jì)劃在我國(guó)尚未納入醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，目前與出院計(jì)劃相類似的內(nèi)容是出院指導(dǎo)。兩者有著本質(zhì)區(qū)別，出院計(jì)劃是以專業(yè)團(tuán)隊(duì)、病人、家屬共同解決出院后延續(xù)性照顧問(wèn)題，其目標(biāo)是改善病人的預(yù)后，減輕病人對(duì)家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而出院指導(dǎo)僅限于一定的健康教育指導(dǎo)，無(wú)法涵蓋病人及家屬出院后將面臨的一系列問(wèn)題：疾病護(hù)理需求、健康促進(jìn)需求、社區(qū)資源需求、帶出導(dǎo)管護(hù)理需求、并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理需求。在出院指導(dǎo)體系下，出院前護(hù)士缺乏對(duì)病人的全面評(píng)估和制定出院康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，醫(yī)護(hù)人員不與病人和家屬討論出院后可能面臨的問(wèn)題，照顧者知識(shí)缺乏，病人對(duì)疾病知識(shí)的知曉程度偏低［15］，對(duì)出院指導(dǎo)依從性低［16］，出院后滿意度偏低［17］等問(wèn)題。因此，通過(guò)護(hù)理關(guān)注制定有效的出院計(jì)劃，改善腦卒中病人預(yù)后，是目前臨床護(hù)理需要迫切解決的問(wèn)題。

3.2 腦卒中出院計(jì)劃經(jīng)驗(yàn)缺乏 出院計(jì)劃在中國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)最早應(yīng)用。席淑華等［18］介紹我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)出院計(jì)劃的具體內(nèi)容和實(shí)施方式，從病人入院時(shí)就有計(jì)劃地向病人提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?，并整合其所需的健康資源，讓病人在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)性的照顧。中國(guó)香港有研究表明：出院計(jì)劃顯著減少了病人對(duì)住院服務(wù)的利用［19］。內(nèi)地腦卒中出院計(jì)劃模式尚處于起步階段，具體實(shí)施還在探索中。常新玲［20］針對(duì)腦卒中病人應(yīng)用出院計(jì)劃方法進(jìn)行探討。張振香等［21］對(duì)腦卒中病人出院后連續(xù)護(hù)理需求進(jìn)行分析。劉玉玲等［22］針對(duì)腦卒中病人的促醒技術(shù)制定出院計(jì)劃，沒(méi)有進(jìn)行近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)價(jià)。這些都是對(duì)出院計(jì)劃的一定嘗試，起到了很好的推動(dòng)作用，但對(duì)出院計(jì)劃改善腦卒中病人預(yù)后的護(hù)理研究不多。

4 對(duì)于出院計(jì)劃實(shí)施的思考與啟示

4.1 需完善腦卒中出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì) 完整的出院計(jì)劃服務(wù)是院內(nèi)外多機(jī)構(gòu)、多團(tuán)隊(duì)的合作過(guò)程，完善出院計(jì)劃服務(wù)需要進(jìn)行很好的協(xié)調(diào)和管理。英國(guó)由衛(wèi)生主管部門制定了相關(guān)的法案，建立專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)或確定專職協(xié)調(diào)員進(jìn)行整個(gè)工作的協(xié)調(diào)。而我國(guó)的出院計(jì)劃服務(wù)還處于護(hù)士單獨(dú)工作的層面［23，24］。對(duì)此我們可以借鑒國(guó)外的模式建立專業(yè)團(tuán)隊(duì)，實(shí)行有效溝通合作，確保出院計(jì)劃的順利實(shí)施。

4.2 需制定腦卒中出院計(jì)劃輔助工具 團(tuán)隊(duì)人員能力存在差異，無(wú)統(tǒng)一臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)來(lái)測(cè)量出院計(jì)劃的實(shí)施效果，導(dǎo)致住院天數(shù)增加、非計(jì)劃就診、再入院以及出院后不良事件的發(fā)生［25］。英國(guó)、美國(guó)在實(shí)踐中發(fā)展出針對(duì)不同目標(biāo)人群的篩選工具以及具有?？铺攸c(diǎn)的評(píng)估工具和出院計(jì)劃指南，如美國(guó)呼吸護(hù)理協(xié)會(huì)（AARC）在1995年就制定了呼吸疾病病人的出院計(jì)劃臨床操作指南［26］。我國(guó)腦卒中病人的出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì)也可以借鑒這些成熟的工具結(jié)合實(shí)際制訂適合的系統(tǒng)化臨床路徑、指南，使團(tuán)隊(duì)人員可以在最短時(shí)間內(nèi)掌握出院計(jì)劃，確保計(jì)劃準(zhǔn)確無(wú)誤地實(shí)行。

4.3 需建立腦卒中電子化個(gè)案管理檔案 紙質(zhì)記錄數(shù)據(jù)有限，不能及時(shí)、全面地反映病人健康信息，無(wú)法滿足不斷增加的病人群體。如何讓管理效率提高，是臨床工作面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。李前文［27］為腫瘤病人建立持續(xù)電子健康檔案，對(duì)基本資料、危險(xiǎn)因素、康復(fù)需求等資料進(jìn)行電子化存儲(chǔ)和自動(dòng)分類，便于管理。我們也可建立腦卒中病人信息數(shù)據(jù)庫(kù)，有利于實(shí)現(xiàn)信息連續(xù)，有助于無(wú)縫化管理，同時(shí)可提高團(tuán)隊(duì)效率。

4.4 需重視腦卒中出院計(jì)劃的實(shí)施者培養(yǎng) 出院計(jì)劃服務(wù)雖是一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的過(guò)程，但護(hù)士的決策尤為重要。在國(guó)外出院計(jì)劃中，轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員等由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士承擔(dān)，其學(xué)歷一般為研究生。因此，我國(guó)應(yīng)更重視培養(yǎng)實(shí)施出院計(jì)劃的護(hù)理人員。一方面，護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)知到自身在出院計(jì)劃中的作用，轉(zhuǎn)變觀念，不斷提高自身素質(zhì)，能夠在評(píng)估獲得的資料基礎(chǔ)上綜合考慮病人的經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保障及后續(xù)資源的可及性來(lái)制定個(gè)性化的出院計(jì)劃；另一方面，提升對(duì)?？谱o(hù)士的認(rèn)定，例如已成型的專科護(hù)士門診［24］說(shuō)明國(guó)內(nèi)的?？谱o(hù)士正在快速成長(zhǎng)，是實(shí)施出院計(jì)劃的有效力量。但目前腦卒中?？谱o(hù)士發(fā)展正在起步階段，對(duì)其職責(zé)和角色界定尚不明確，未能發(fā)揮應(yīng)有作用。

4.5 需充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)關(guān)系到出院計(jì)劃的發(fā)展。美國(guó)、英國(guó)的社區(qū)服務(wù)呈多元化發(fā)展，滿足了不同人群的不同需求。由于我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展還不充分，雙向轉(zhuǎn)診措施落實(shí)不到位［28］，對(duì)于病人出院后需要的居家護(hù)理、家庭醫(yī)療、社區(qū)康復(fù)尚難滿足。因此，應(yīng)繼續(xù)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，鼓勵(lì)雙向轉(zhuǎn)診，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在腦卒中一體化管理過(guò)程中形成合理分工，密切合作，以病人為中心，合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源合作模式。根據(jù)病人的健康需求提供具有針對(duì)性的服務(wù)，為出院計(jì)劃的落實(shí)提供充足的社區(qū)資源。

5 小結(jié)

出院計(jì)劃是有效的、連續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)保證。對(duì)腦卒中病人實(shí)施的出院計(jì)劃模式只進(jìn)行了初步嘗試，還有廣闊的完善空間。有效的出院計(jì)劃能為腦卒中病人從入院起制定并實(shí)施出院計(jì)劃，使出院病人能夠得到必要的連續(xù)護(hù)理保障，實(shí)施整體個(gè)性化疾病教育與指導(dǎo)，減少病人住院天數(shù)、再住院率，減少病人、政府和醫(yī)療保險(xiǎn)公司相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的支出，增加病人滿意度。

［1］ Kaste M，Norrving B.From the world stroke day to the world stroke campaign：One in six：Act now?。跩］.International Journal of Stroke，2010，5（5）：342－343.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室.中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（4）：301－318.

［3］ 腦血管病三級(jí)康復(fù)治療方案研究課題組（A組）.三級(jí)康復(fù)治療促進(jìn)腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能改善的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（37）：2621－2626.

［4］ Watts RJ，Pierson J，Gardner H.How do critical care nurses define the discharge planning process［J］.Intensive Crit Care Nurs，2005，21（1）：39－46.

［5］ Carroll A，Dowling M.Discharge planning：Communication，education and patient participation［J］.Br J Nurs，2007，16（14）：882－886.

［6］ Uijen AA，Schers HJ，Schellevis FG.How unique is continuity of care：A review of continuity and related concepts［J］.Family Practice，2012，29（3）：264－271.

［7］ American Hospital Association.Guidelines：Discharge planning［J］.The American Journal of Nursing，1984，24（13）：1068－1070.

［8］ Lile JL，Borgeson L.Discharge planning：Implications for staff development educators［J］.Journal of Nursing Staff Development，1998，14（1）：47－51.

［9］ 湯維娟，李娟，孫菲，等.國(guó)內(nèi)外出院計(jì)劃服務(wù)的現(xiàn)狀及啟示［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11（5）：330－331.

［10］ Zarle NC.Continuity of care：Balancing care of elders between health care settings［J］.Nursing Clinics of North America，1989，24（3）：697－705.

［11］ 趙岳.護(hù)士在實(shí)施出院計(jì)劃過(guò)程中面臨的幾個(gè)問(wèn)題［J］.天津護(hù)理，2005，13（4）：247.

［12］ King C.Documentation and discharge planning for elderly patients［J］.Nursing Times，1994，90（20）：31－33.

［13］ Naylor MD，Aiken LH，Kurtzman ET，etal.The care span：The importance of transitional care in achieving health reform［J］.Health Affairs，2011，30（4）：746－754.

［14］ Coleman EA，Parry C，Chalmers S，etal.The care transitions intervention：Results of a randomized controlled trial［J］.Arch Intern Med，2006，166（17）：1822－1828.

［15］ 滑蓉蓉，吳升平，王文志，等.北京市城區(qū)居民腦卒中知識(shí)、信念、行為效應(yīng)性分析［J］.中國(guó)卒中雜志，2010，5（3）：197－200.

［16］ 黃芳.腦卒中偏癱患者康復(fù)依從性的影響因素及對(duì)策［J］.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2009，6（3）：194－196.

［17］ Boter H.Multicenter randomized controlled trial of an outreach nursing support program for recently discharged stroke patients［J］.Stroke，2004，35（12）：2867－2872.

［18］ 席淑華，趙繼軍，趙建華，等.成功大學(xué)附屬醫(yī)院出院準(zhǔn)備服務(wù)概況與啟示［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（4）：341.

［19］ Leung ACT，Yau DCN，Liu CP，etal.Reducing utilization of hospital services by the case management approach：A randomized control trial［J］.Australian Health Review，2002，28（1）：78－96.

［20］ 常新玲.腦卒中患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方法初探［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（15）：249－250.

［21］ 張振香，樊少磊，單巖.腦卒中患者出院后連續(xù)護(hù)理需求調(diào)查分析［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（4）：50－51.

［22］ 劉玉玲，石霞，楊秀華，等.對(duì)腦卒中病人制定和實(shí)施出院計(jì)劃的探討［J］.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，5（9）：103.

［23］ 石霞，劉玉玲，劉美玲，等.腦卒中吞咽障礙患者連續(xù)護(hù)理干預(yù)效果的研究［J］.護(hù)理管理雜志，2010，10（9）：633－635.

［24］ 王曉杰，張雅琴，張淑萍，等.出院計(jì)劃國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護(hù)理研究，2013，27（12B）：3980－3982.

［25］ Forster AJ，Clark HD，Menard A，etal.Adverse events among medical patients after discharge from hospital［J］.CMAJ，2004，170（3）：345－349.

［26］ AARC.Clinical practice guideline：Discharge planning for the respiratory care patient［J］.Respir Care，1995，40（12）：1308－1312.

［27］ 李前文.腫瘤防治個(gè)案管理信息系統(tǒng)的研制與臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（12）：48－50.

［28］ 趙陽(yáng)，李瀟，張亞超.我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行現(xiàn)狀與效果的系統(tǒng)綜述［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，31（11A）：3500－3503.