李 巍，程志富

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

口腔癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤,以鱗狀細(xì)胞癌為主,易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.頸淋巴轉(zhuǎn)移的早期診斷困難,但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響口腔癌預(yù)后的重要因素.國(guó)內(nèi)外大量研究結(jié)果表明口腔癌頸淋巴轉(zhuǎn)移率在19～38%不等.傳統(tǒng)治療多采用根治性頸淋巴清掃術(shù),雖然取得了良好的治療效果，但存在較明顯的并發(fā)癥，近年來肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)逐漸部分取代根治性頸淋巴清掃術(shù).本院2000年5月～2013年12月應(yīng)用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)治療口腔癌N0期病例64例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下.

1 材料與方法

1.1 搜集赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科2000年5月～2013年12月64例行肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)的口腔癌患者（男44例,女20例,年齡最大71歲,最小21歲,平均年齡51.5歲）.所有病例中舌癌28例,頰癌14例,口底癌9例,上齦癌3例,下齦癌10例.所有病例按TNM分期診斷,均為N0或N1a，其中T1N0M0 6例,T2N0M0或 T2N1aM0 9例,T3N0M0或T3N1aM0 28例,T4N0M0或T4N1aM0 21例.T3+T4共有49例.

1.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理診斷：頸部淋巴結(jié)清掃標(biāo)本術(shù)中標(biāo)明解剖分區(qū)，根據(jù)世界抗癌聯(lián)盟(UICC)口腔癌解剖分區(qū)及分期標(biāo)準(zhǔn)(1987)分組,常規(guī)取材包埋制片，病理科兩名醫(yī)師會(huì)診確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

2 結(jié)果

2.1 64例口腔癌,發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者26例,轉(zhuǎn)移率40.6%;其中轉(zhuǎn)移到Ⅰ區(qū)14例,占53.8%;轉(zhuǎn)移Ⅱ區(qū)者10例,占38.5%;跳躍性轉(zhuǎn)移直接到Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)者2例,占7.7%.

2.2 口腔癌的發(fā)病部位,舌癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率為35.7%(10/28),主要轉(zhuǎn)換部位是Ⅱ區(qū)約28.6%(8/28).頰癌頸淋巴轉(zhuǎn)移率為64.3%(9/14),主要轉(zhuǎn)移到Ⅰ區(qū)占42.9%(6/14).口底癌的頸淋巴轉(zhuǎn)移率44.4%(4/9),為Ⅰ區(qū)轉(zhuǎn)移.下齦癌頸轉(zhuǎn)移率為30.0%(3/10),主要是Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū).上齦癌轉(zhuǎn)移率33.3%(1/3),Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)均有轉(zhuǎn)移.舌癌和頰癌各有1例為跳躍性轉(zhuǎn)移.

2.3 從TNM分期看,T3+T4共49例,有18例發(fā)生頸淋巴轉(zhuǎn)移占轉(zhuǎn)移人數(shù)的76.9%(20/26).

2.4 64例口腔癌患者術(shù)后隨訪1-10年，均無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.

3 討論

口腔癌占口腔頜面部惡性腫瘤的95%[1]，治療預(yù)后并不理想.近年來隨著惡性腫瘤綜合治療的興起，以及人們對(duì)生存質(zhì)量要求的提高,產(chǎn)生了保存性功能性外科的概念[2].頸部淋巴轉(zhuǎn)移是影響口腔癌患者預(yù)后的重要因素.頸淋巴轉(zhuǎn)移和原發(fā)病變的部位、大小、生長(zhǎng)類型、病理分化程度及浸潤(rùn)深度密切相關(guān).根治性頸淋巴清掃術(shù)對(duì)口腔癌頸部淋巴轉(zhuǎn)移控制效果較好,但也存在頸內(nèi)靜脈切除后的顱內(nèi)血液回流障礙、副神經(jīng)切除后的肩功能障礙和胸鎖乳突肌切除后的頸部畸形等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥.因此對(duì)口腔癌N0期病例選擇根治性頸淋巴清掃存在過度治療可能.

近年來隨著對(duì)口腔癌頸淋巴轉(zhuǎn)移模式的深入研究[3,4]，人們發(fā)現(xiàn)口腔癌最易轉(zhuǎn)移至頸深淋巴結(jié)縱鏈上部，其次是下頜下、頦下和頸深中淋巴結(jié)，即口腔癌Ⅰ-Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的92%.也有研究認(rèn)為口腔癌淋巴轉(zhuǎn)移近100%局限在Ⅰ-Ⅲ區(qū)[5].從而提出了肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)，肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)是選擇性頸淋巴清掃術(shù)的一種，其清掃范圍包括Ⅰ區(qū)（頦下三角和下頜下三角），Ⅱ區(qū)（頸靜脈上區(qū)）和Ⅲ區(qū)（頸靜脈上區(qū)），保留了Ⅳ區(qū)（頸靜脈下區(qū)）和Ⅴ區(qū)（頸后三角），與傳統(tǒng)的根治性和改良根治性頸淋巴清掃術(shù)相比術(shù)后患者并發(fā)癥較少.

研究表明口腔癌頸部淋巴結(jié)存在隱匿性轉(zhuǎn)移，特別是發(fā)生在Ⅳ區(qū)的所謂“跳躍性轉(zhuǎn)移”.本組病例術(shù)后病理報(bào)告跳躍性轉(zhuǎn)移直接到Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)者共2例,占7.7%，其中一例為舌癌，一例為頰癌均為T4病人，所以對(duì)于臨床分期較高的舌癌和頰癌，可以考慮進(jìn)行擴(kuò)大至Ⅳ區(qū)的肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù).部分研究表明術(shù)后頸部放療能夠改善預(yù)后[6]，同時(shí)國(guó)內(nèi)學(xué)者通過對(duì)大量病例的回顧分析,認(rèn)為對(duì)于N0期口腔癌患者的淋巴結(jié)處理,肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)與根治性頸淋巴清掃術(shù)的預(yù)后無明顯差異[7].

影響口腔癌預(yù)后的因素較多,因此在制定頸淋巴清除術(shù)的術(shù)式時(shí),應(yīng)根據(jù)其發(fā)生部位、浸潤(rùn)程度、病變的大小、淋巴結(jié)的表現(xiàn),以及術(shù)前化療的反應(yīng)為評(píng)價(jià),做出個(gè)性化設(shè)計(jì).術(shù)前檢查頸部淋巴結(jié)陰性，且病變浸潤(rùn)較淺，臨床分期較好者一般應(yīng)選擇肩胛舌骨上頸淋巴清除術(shù).而對(duì)臨床淋巴結(jié)陽性或疑有轉(zhuǎn)移可能者,且腫瘤浸潤(rùn)程度較重者應(yīng)選擇傳統(tǒng)的根治性頸淋巴清掃術(shù)或改良根治性頸淋巴清掃術(shù).

〔1〕孫樹征,王佩玉，等.口腔頜面腫瘤學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1995.181.

〔2〕邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)三版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1997.223.

〔3〕Kerrebi jn JD,Freeman J L,Irish J C,et al.Supraomohyoid neck dissection.Is it diagnostic or therapeutic.[J]HeadNeck,1999,21(1):39.

〔4〕余世斌,李金榮,李祖兵,等.肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)對(duì)控制口腔癌N 0淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志,2004,2(3):158.

〔5〕Davidson B J,Kulkarny V,Delacure M D,et al.Posterior triangle metastasis of squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract.[J]Am JSurg,1993,166(3):395.

〔6〕Bat aini JP.Rodriguez J,Jaulerry C etal.Treatment of metastatic neck nod es secondary to an occult epidemoid carcinoma of the head and neck.Laryngoscope,1987,97:1080～1084.

〔7〕蘇宇雄,楊小平,廖貴清,等.肩胛舌骨上頸掃術(shù)對(duì)cNO口腔癌患者頸部復(fù)發(fā)影響的Meta分析[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志,2006,4(2):102.